界面新聞?dòng)浾?| 李科文 黃華

界面新聞編輯 | 謝欣

9月中旬，基于偽造病歷、造假CT檢查項(xiàng)目來(lái)騙取醫(yī)保基金支付的實(shí)名舉報(bào)，無(wú)錫虹橋醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問(wèn)題引發(fā)國(guó)內(nèi)輿論劇烈關(guān)注。隨后，國(guó)家醫(yī)保局火速進(jìn)駐該院開(kāi)展專項(xiàng)飛行檢查，并同期派出20個(gè)檢查組進(jìn)駐江蘇無(wú)錫下轄所有區(qū)縣，對(duì)100多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面檢查。

而在9月27日，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方公眾號(hào)，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。具體而言，這是一項(xiàng)將對(duì)醫(yī)保資金使用及結(jié)算過(guò)程中的全部經(jīng)手人員展開(kāi)駕照式積分管理的舉措，目的是進(jìn)一步提升國(guó)內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精細(xì)化管理程度。

同日上午，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》新聞發(fā)布會(huì)。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司此前查處了大量違法違規(guī)的案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，不能處理到個(gè)人，使得個(gè)人的違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保的案件，“有些人沒(méi)有被打痛，稍微改頭換面就重操舊業(yè)”。

顧榮同時(shí)介紹，類似于無(wú)錫虹橋醫(yī)院這類的欺詐騙保行為，將記10-12分，甚至有可能一次性記滿12分。目前，無(wú)錫市醫(yī)保局依規(guī)已與無(wú)錫虹橋醫(yī)院解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已立案?jìng)刹椋t(yī)院有關(guān)人員已被控制，后續(xù)將依法嚴(yán)肅處理。

定位到人和駕照式積分是關(guān)鍵

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在回復(fù)記者提問(wèn)時(shí)表示，醫(yī)保支付資格管理制度是一項(xiàng)新制度，是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一項(xiàng)探索和關(guān)鍵性舉措。具體而言，它將對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員加強(qiáng)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員實(shí)行駕照式積分，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化的管理。

這其中，對(duì)相關(guān)人員加強(qiáng)管理和建立駕照式積分舉措是兩大關(guān)鍵動(dòng)態(tài)。

顧榮表示，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司此前查處了大量違法違規(guī)的案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，不能處理到個(gè)人，使得個(gè)人的違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保的案件，“有些人沒(méi)有被打痛，稍微改頭換面就重操舊業(yè)”，未來(lái)的醫(yī)保支付資格管理制度，正是將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員。

進(jìn)一步而言，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員將主要包含兩類：一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；第二類是，定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人及藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。前述兩類人員都是醫(yī)保資金使用過(guò)程中的經(jīng)手人員，也都將被管理的對(duì)象。

在積分管理方面，所謂“實(shí)施動(dòng)態(tài)積分管理”，即是在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員涉及到違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分舉措，它也將參照“駕照扣分”機(jī)制。具體而言，對(duì)相對(duì)較輕的問(wèn)題，記1-3分；重一點(diǎn)的問(wèn)題，記4-6分；更嚴(yán)重的問(wèn)題，記7-9分；最嚴(yán)重的問(wèn)題，比如像無(wú)錫虹橋醫(yī)院這類欺詐騙保行為，將記10-12分，甚至有可能一次性記滿12分。

與記分舉措相配套的是，若是在一個(gè)自然年度內(nèi)積分達(dá)到9分，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算，急救和搶救除外；若是一個(gè)自然年度內(nèi)積分達(dá)到12分，將終止其醫(yī)保支付資格，期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用也將不予結(jié)算。

另外，在積分達(dá)到12分這類結(jié)果中，也將分為兩種情況。一是由于一些小的違規(guī)行為累計(jì)積分積到12分，那將自終止之日起，一年內(nèi)不得再次登記備案；另一種是一次性記滿12分，則將終止之日起，三年內(nèi)都不得再次登記備案。備案是為了獲得醫(yī)保資金使用支付資格。

顧榮還表示，除了前述兩大舉措，醫(yī)保支付資格管理制度還有三項(xiàng)措施。

一是將實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，也就是一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施，在一個(gè)區(qū)域被積分處理的相關(guān)的信息會(huì)在全國(guó)共享。

二是將加強(qiáng)三醫(yī)協(xié)同，醫(yī)保支付資格管理制度將會(huì)是加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手，醫(yī)保部門將把記分和暫停終止人員的相關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，尤其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。

三是將建立一人一檔，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立一人一檔的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，如同個(gè)人身份證一樣，終身唯一，不隨戶籍地址、居住地址遷移而變化，將伴隨相關(guān)人員整個(gè)職業(yè)生涯，這將改善過(guò)往監(jiān)管工作中無(wú)法精準(zhǔn)監(jiān)管到人的突出難題。

注重寬嚴(yán)并進(jìn)、允許地方分步驟實(shí)施

另外，針對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)心問(wèn)題——如何在制約違法行為的同時(shí)，避免過(guò)度處理和無(wú)上積極性，顧榮表示，醫(yī)保部門和醫(yī)務(wù)人員的根本目標(biāo)一致，是為了保障人民群眾生命健康，醫(yī)保部門建立這項(xiàng)制度不是為了罰款，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)管好手中一支筆，不斷走向自律，促進(jìn)醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用。

因此，在制定制度設(shè)計(jì)過(guò)程中，特別重視寬嚴(yán)相濟(jì)原則，也重視體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。

顧榮介紹稱，在前期的征求意見(jiàn)的過(guò)程中，廣大醫(yī)務(wù)人員都普遍認(rèn)為建立，醫(yī)保支付資格管理制度很有必要，但是也有一些擔(dān)憂，例如，處理范圍是否過(guò)大，能否做到實(shí)事求是，如何保護(hù)積極性等。因此，根據(jù)前期征求意見(jiàn)、反映情況及建議，醫(yī)保支付資格管理制度也進(jìn)行了一些優(yōu)化，具體有五點(diǎn)。

一是限定范圍，避免處理面過(guò)大，記分的范圍將限定在所在機(jī)構(gòu)且受到行政處罰或受到相對(duì)較重的協(xié)議處理之后，才對(duì)相關(guān)的責(zé)任人員予以記分。

二是堅(jiān)持是誰(shuí)的問(wèn)題就處理誰(shuí)，防止誤傷，對(duì)明確有違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才給予予以記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少計(jì)分。

三是采取梯度式計(jì)分的方式，區(qū)分性質(zhì)，分類處置。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多的是一種警示的作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。

四是暢通異議申訴的渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)要尊重醫(yī)學(xué)，尊重規(guī)律，實(shí)事求是。對(duì)于一些異議和爭(zhēng)議，更要依法維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，強(qiáng)調(diào)把專業(yè)的問(wèn)題交給專業(yè)人士解決，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評(píng)議作用，確保公平、公正、合理。

五是鼓勵(lì)改正，建立修復(fù)機(jī)制。指導(dǎo)意見(jiàn)里面明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與暫停/終止醫(yī)保支付資格的人員開(kāi)展談話提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)積極改正的主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免積分，縮短暫停或終止期限等修復(fù)措施。

此外,為了確保這項(xiàng)制度平穩(wěn)有序落地，指導(dǎo)意見(jiàn)也明確了三個(gè)允許,不一刀切和齊步走。具體而言，一是允許地方分步驟實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理；二是允許地方在指導(dǎo)意見(jiàn)框架內(nèi)進(jìn)行本地細(xì)化完善，確保政策平穩(wěn)落地；三是允許省級(jí)醫(yī)保部門在省內(nèi)選取部分地市先行開(kāi)展試點(diǎn)，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上再在全省推開(kāi)。

解決無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”難題

從政策背景來(lái)看，近年來(lái)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為卻仍屢查屢犯、屢禁不止。

例如，近日遭舉報(bào)并讓國(guó)家醫(yī)保局派出飛行檢查組的無(wú)錫虹橋醫(yī)及其法定代表人、實(shí)控人王為民正是醫(yī)院層面的騙保慣犯。

界面新聞曾報(bào)道，二甲綜合民營(yíng)醫(yī)院無(wú)錫虹橋醫(yī)院涉嫌偽造病歷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，多名患者CT影像幾乎一樣，一臺(tái)機(jī)器1分鐘竟能做2次核磁共振。

該院法定代表人、實(shí)控人王為民的其他旗下多家醫(yī)院也多次因涉及違規(guī)醫(yī)?；鹗褂迷馓幜P。

其中包括：2022年至2023年期間，上海健橋醫(yī)院、溫州建國(guó)醫(yī)院數(shù)次因醫(yī)?；鹗褂脝?wèn)題被罰，原因包括過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。2024年1月，深圳港龍醫(yī)院因產(chǎn)科護(hù)士未落實(shí)查對(duì)制度，以致孕產(chǎn)婦冒領(lǐng)嬰兒出生證明被罰。2024年8月，昆山虹橋醫(yī)院則被立案調(diào)查。此前，網(wǎng)傳該院“低消7000元”。

整體來(lái)看，現(xiàn)行相關(guān)政策對(duì)醫(yī)?；鹌墼p騙取行為的行政處罰規(guī)定較多，一般是追回騙取的醫(yī)?；饠?shù)額，并實(shí)施一定的罰款，但在實(shí)踐過(guò)程中經(jīng)常呈現(xiàn)處罰力度輕、違規(guī)人拖延行政處罰、執(zhí)行不徹底等現(xiàn)象，處罰效果并不滿意。

無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因之一。另外，醫(yī)?；鹌墼p騙取行為不僅涉及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，也涉及醫(yī)保定點(diǎn)藥店的工作人員。

目前，連鎖藥店騙保是整治的新側(cè)重點(diǎn)。隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。越來(lái)越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾，但這也成了騙保的重災(zāi)區(qū)。

在醫(yī)保定點(diǎn)藥店方面，被國(guó)家醫(yī)保局約談的一心堂也是突出案例。界面新聞曾報(bào)道，三年內(nèi)，一心堂違規(guī)使用醫(yī)?；鸪f(wàn)。

界面新聞還曾分析，被醫(yī)保局點(diǎn)名約談的一心堂具體套取醫(yī)保基金的方式，這并非一心堂首次被曝違規(guī)使用醫(yī)?；?。2018年，央視《經(jīng)濟(jì)半小時(shí)》欄目報(bào)道三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)?？ㄏM(fèi)者購(gòu)買非藥品，以及開(kāi)具虛假名稱發(fā)票，涉嫌套取社保資金的情況。

隨后，一心堂發(fā)布公告承認(rèn)，公司所屬海南一心堂門店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)?？ǎЦ秱€(gè)人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價(jià)款的現(xiàn)象，公司所屬海南一心堂醫(yī)保支付管理上存在一定漏洞。當(dāng)時(shí)，一心堂海南子公司涉及不合規(guī)刷卡次數(shù)共9716次，涉及金額合計(jì)65.8萬(wàn)元，主要是使用個(gè)人賬戶違規(guī)串項(xiàng)銷售日用品。

另外，需要說(shuō)明的是，在今日召開(kāi)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》新聞發(fā)布會(huì)之前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展了一系列的實(shí)踐和探索。

例如，2019年，上海市醫(yī)保局在就聯(lián)合市衛(wèi)生健康部門，出臺(tái)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為記分相關(guān)的管理辦法。2021年，上海市醫(yī)保局又聯(lián)合市藥監(jiān)部門出臺(tái)了定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員違規(guī)行為記分的管理辦法。

在國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的新發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝提出，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，也充分吸收了各方面的成功經(jīng)驗(yàn)。從國(guó)際上看，美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)等不少國(guó)家都有通過(guò)醫(yī)保支付管理規(guī)范醫(yī)生診療行為的相關(guān)舉措和做法。

近年來(lái)，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級(jí)醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，形成了一定的管理經(jīng)驗(yàn)。前述地方出臺(tái)管理辦法，對(duì)相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行記分，對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)的采取暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)等措施，以此規(guī)范相關(guān)人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)行為取得良好效果。

其中，有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還把醫(yī)師的記分管理和績(jī)效考核，職稱晉升評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，有效促進(jìn)了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。國(guó)家醫(yī)保局在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，形成國(guó)家層面的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容。

此外，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年以來(lái)，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開(kāi)展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。今年1至8月份，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。