文|創(chuàng)瞰巴黎

導(dǎo)讀

病毒種類眾多，對人類造成的影響也相差甚大。鑒于世界各地的醫(yī)療資源分配不均，有些國家和地區(qū)發(fā)生新型的病毒感染，難以將影響降至最低。因此，正確評估病毒的危險(xiǎn)性可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出快速正確的診療和防治措施。那么，如何評估病毒的危險(xiǎn)性？病毒的危險(xiǎn)級(jí)別體現(xiàn)在哪些方面？

• 衡量病毒的危險(xiǎn)程度，需考慮多種因素，包括其致命性、感染人數(shù)和傳播方式等。
• 病毒的危險(xiǎn)程度還取決于它留下的后遺癥，例如拉沙熱會(huì)導(dǎo)致耳聾和心肌炎。
• 天花在1979年被根除之前，可能是人類所面臨的最嚴(yán)重的流行病，致死率為30%，僅在20世紀(jì)就有3億人飽受天花之痛。
• 新冠肺炎疫情僅在兩年內(nèi)，就導(dǎo)致1800多萬人死亡，約為同期HIV病毒的13倍。
• 疫苗和醫(yī)藥可以大大降低病毒的致命性，但防治資源在世界各地的分布仍然極不均衡。

一說起病毒，人們首先想起的就是疾病。英文中“virus”一詞源于拉丁語，意為“毒藥”。不過，病毒能改造成服務(wù)人類的醫(yī)療工具，甚至還曾左右過人類的進(jìn)化歷程。通過本期內(nèi)容，讓我們一起來了解病毒大家族中危險(xiǎn)性最高的成員們。

01 最致命的病毒

衡量一種病毒的危險(xiǎn)性，首選的指標(biāo)就是感染后的致死率。從這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來看，有幾種病毒尤其令人擔(dān)憂。比如狂犬病病毒會(huì)攻擊人的神經(jīng)系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)癥狀，幾乎100%致命。預(yù)防狂犬病的最好辦法是接種疫苗，接觸病毒之前或之后接種都很有效，既可以用于人類，也可以用于可能感染人類的動(dòng)物（以家犬為主）。

HIV病毒，即人類免疫缺損綜合癥病毒，如果不加以治療幾乎也是100%致命的，只有不到1%的患者的免疫系統(tǒng)能自發(fā)地抑制病毒，避免發(fā)展為艾滋病[2]。盡管HIV沒有疫苗，但存在有效的預(yù)防方法，以暴露前預(yù)防（PreP）為主，而且目前的治療方法可以很好地控制HIV，使感染者不再具有癥狀和傳染性，不因病毒感染而死亡?？上У氖?，世界各地的HIV/艾滋病醫(yī)療資源分配不均，不存在大規(guī)模普及的艾滋病療法。

狂犬病和HIV的例子表明，有效的預(yù)防和治療手段能使病毒的致命性大大降低。近年來，另一種特別致命的病毒的防治研發(fā)有了較大進(jìn)展——絲狀病毒。埃博拉、馬爾堡病毒都屬于絲狀病毒，由蝙蝠攜帶。蝙蝠本身不發(fā)病，但傳染給人類就會(huì)引起出血熱，平均致死率約為50%，在疫情特別嚴(yán)重、毒株特別兇猛的情況下可超過80%。對于最危險(xiǎn)的埃博拉毒株，世界衛(wèi)生組織建議兩種基于單克隆抗體的療法及兩種疫苗，不過最佳疫苗接種方案仍在研發(fā)中。

雖然疫苗和藥物可以降低各種病毒的致死率，但我們不能忘記這些資源并非隨處皆可輕易獲取，而是因地理區(qū)域、地緣政治局勢和經(jīng)濟(jì)條件而異。面對同樣的病毒，不同人群的治愈存活率并不相同。

02 理論致死率 vs 實(shí)際致死率

一些病毒的危險(xiǎn)性在于會(huì)引發(fā)特定疾?。河蓢X動(dòng)物傳播的漢坦病毒會(huì)導(dǎo)致的嚴(yán)重的黃熱病或肺綜合征，致死率可超過50%。然而，幸運(yùn)的是，如此嚴(yán)重的臨床癥狀相對罕見。由此可見，在評估病毒的危險(xiǎn)性時(shí)，感染患病的人數(shù)是需要考慮的另一個(gè)因素。由蜱蟲傳播的克里米亞—?jiǎng)偣鲅獰岵《镜闹滤缆始s為40%。目前專家正在對其進(jìn)行監(jiān)測和研究。盡管它已經(jīng)存在了幾十年，并且在一些國家流行，但其總共記錄的病例不到2萬例。

衡量病毒的真正影響，也許更應(yīng)該看它實(shí)際造成的死亡人數(shù)。HIV病毒在過去40年中造成4000萬人死亡，可以說是當(dāng)今世界最有殺傷力的疾病。新冠病毒（SARS-CoV 2）的波及范圍大大超過了HIV，間接影響極其深遠(yuǎn)，在短短兩年內(nèi)造成約1800多萬人死亡，比同期因HIV病毒死亡的人數(shù)高出13倍。不過，新冠的死亡人數(shù)仍然低于1918-1919年的西班牙流感。當(dāng)時(shí)的疫情與第一次世界大戰(zhàn)疊加，據(jù)估計(jì)奪走了至少5000萬人的生命，被認(rèn)為是人類史上最嚴(yán)重的流行病之一。

然而，一場疫情年代越久遠(yuǎn)，就越難估算死亡人數(shù)。此外，僅比較人數(shù)沒有意義，因?yàn)楝F(xiàn)在的世界人口基數(shù)比過去大得多。如果排除由細(xì)菌引起的瘟疫，有史以來最嚴(yán)重的流行病可能是天花：致死率約為30%，且幸存者常有嚴(yán)重的后遺癥。天花傳播了數(shù)千年，僅在20世紀(jì)就有3億感染者——這個(gè)數(shù)字足以讓任何人不寒而栗。美洲的天花是由歐洲殖民者帶去的，當(dāng)?shù)卦∶窀緵]有免疫力，甚至有史學(xué)家認(rèn)為天花在征服新大陸的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[13]。天花于1979年終結(jié)，象征著人類醫(yī)學(xué)最偉大的成就之一：它是唯一一種通過疫苗接種而被徹底根除的人類疾病。

03 其他危險(xiǎn)因素

評估病毒的危險(xiǎn)性，致死率顯然是一個(gè)重要因素，但遠(yuǎn)非唯一因素。專門攻擊兒童等弱勢人群的病毒往往會(huì)被認(rèn)為更加危險(xiǎn)。例如，輪狀病毒感染的主要癥狀是胃腸炎，看似威脅不大，但五歲以下的兒童容易因此嚴(yán)重脫水，甚至需要住院治療。2017年，超過18萬名兒童死于輪狀病毒感染，大多患兒居住在中低收入國家。

此外，病毒的危險(xiǎn)程度還很大程度上取決于其傳播率和傳播方式。麻疹在這方面尤其恐怖：一名患者可以感染大約15人，極難控制。一個(gè)群體中必須有95%的個(gè)體接種了疫苗，才能阻斷這種傳染性極強(qiáng)的疾病的傳播。然而，包括歐洲在內(nèi)的世界各地疫苗接種覆蓋率遠(yuǎn)未達(dá)到這一水平，故沒有一個(gè)國家能徹底擺脫致命的麻疹肆虐，至今各國衛(wèi)生部門仍對其高度關(guān)注 。

過去二十年中流行的三種冠狀病毒充分體現(xiàn)了傳染性在危險(xiǎn)程度中的重要性。2012年出現(xiàn)在沙特阿拉伯的MERS-CoV（中東呼吸綜合征冠狀病毒）致死率約為35%，看似很高，但該病毒很難在人與人之間傳播，大多數(shù)病例是因接觸攜帶病毒的駱駝引起的，總共造成的死亡人數(shù)不到1000人。相反，雖然新冠病毒的致死率相當(dāng)?shù)停壳熬唧w數(shù)字很難估計(jì)，因?yàn)橹滤缆室虿《咀兎N和患者年齡、免疫水平等而異），但它感染了太多的人，導(dǎo)致了更多的死亡。

2002年出現(xiàn)的非典病毒在疫情開始時(shí)，與新冠病毒具有相近的傳染性和傳播模式。然而，病死率近10%的非典在短短幾個(gè)月內(nèi)就被阻止了，而其近親新冠卻徹底失控，這是為什么呢？非典攜帶者只在出現(xiàn)癥狀時(shí)才具有傳染性，故設(shè)置有效的隔離措施很容易。相比之下，新冠病毒無癥狀者也能傳播，極難阻止。因此，一種病毒能不能由無癥狀者攜帶傳染，也是潛在的危險(xiǎn)因素。這也部分解釋了HIV病毒的高危性——攜帶者在出現(xiàn)癥狀之前可能已被感染了十年。

04 超越致死的危害

評估病毒的危險(xiǎn)性，最后還需綜合考慮其產(chǎn)生的所有后果，不僅局限于致死率——新冠疫情讓所有人清楚地領(lǐng)悟到了這一點(diǎn)。住院人數(shù)過多，會(huì)使醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負(fù)。長期后遺癥會(huì)對個(gè)體健康、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)生活產(chǎn)生顯著影響。天花就是個(gè)典型例子，患者會(huì)形成皮膚疤痕，尤其是在面部，甚至可能失明。脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）由于疫苗的普及，現(xiàn)已幾乎消失，但仍在巴基斯坦和阿富汗傳播，可能導(dǎo)致永久性癱瘓。在西非傳播的拉沙熱則會(huì)導(dǎo)致耳聾和心肌梗死。

人類乳頭瘤病毒不僅會(huì)導(dǎo)致宮頸癌，還會(huì)導(dǎo)致陰道、外陰、肛門、陰莖和口腔的癌癥。所幸，接種針對某些菌株的疫苗可以大大降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

還有很多病毒會(huì)隨著時(shí)間的推移而愈發(fā)危險(xiǎn)。人類乳頭瘤病毒、乙型肝炎、丙型肝炎、水痘等病毒，最初感染時(shí)看似無害，而一旦重復(fù)感染，會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重癥狀（水痘會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹），甚至致癌。最近發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)例子是愛潑斯坦—巴爾病毒。該病毒屬于一種皰疹，存在于90%人群中，而且與多發(fā)性硬化癥的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)性 [22]。

病毒的危險(xiǎn)因素多種多樣，評出一個(gè)絕對的“最危險(xiǎn)病毒”是不可能的。但是，了解不同類型的危險(xiǎn)性，有利于我們辨認(rèn)最值得密切關(guān)注的病毒，竭力降低其危害，特別是要消除防治資源的全球分布不平等。當(dāng)然，除了病毒之外，非病毒傳染源也需要重視，如細(xì)菌、真菌、寄生蟲等——瘧疾就是由瘧原蟲導(dǎo)致的。世衛(wèi)組織所提倡的“全健康”理念指出：人類是生態(tài)系統(tǒng)的一部分，人類健康、動(dòng)物健康和環(huán)境健康三者應(yīng)統(tǒng)合考慮，同樣值得我們深思。