記者 | 黃華
編輯 | 謝欣
醫(yī)保個人賬戶改革近日引發(fā)廣泛關注，2月15日晚，國家醫(yī)保局發(fā)布關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知。通知表示，要高度重視定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌工作，積極支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務，完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策。
簡而言之，國家醫(yī)保局即將在全國層面推動定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌。
高濟瑞澄大藥房天津總經理劉磊對界面新聞分析，對于參保人來說，改革前，在定點藥店購買藥品時只能使用個人賬戶；改革后，憑門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的外配處方，到提供門診統(tǒng)籌服務的定點藥店購藥，醫(yī)保政策范圍內的合規(guī)費用，皆可報銷。而個人使用統(tǒng)籌基金和醫(yī)保個人賬戶的最大區(qū)別就是——有無醫(yī)保定點醫(yī)療機構的處方。統(tǒng)籌基金的使用一定是通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構處方流轉來使用；個人賬戶是按藥品監(jiān)管部門的規(guī)定，可以直接銷售，不用必須要醫(yī)保定點醫(yī)療機構的處方流轉。
而隨著更多藥店從醫(yī)保定點藥店向門診統(tǒng)籌定點零售藥店發(fā)展，民眾的醫(yī)療保障也相當于能在更多藥店得到實現。同時，當統(tǒng)籌資金向全國更大范圍內的地區(qū)開放，分布在國內角角落落的零售藥店們也可能迎來一輪發(fā)展機遇。
瘋狂的“統(tǒng)籌速度”
2月15日晚的國家醫(yī)保局文件背后的大背景是醫(yī)保改革階段內，當更大比例的醫(yī)保個人賬戶的錢劃到統(tǒng)籌賬戶資金之中，零售藥店如何承接醫(yī)政職能的問題。其中，有兩個關鍵詞，分別為：醫(yī)保定點零售藥店、門診統(tǒng)籌管理。
對于大眾而言，醫(yī)保定點零售藥店相對比較好理解，也就是，可以用個人醫(yī)?？ㄙ徺I藥物的零售藥房；而門診統(tǒng)籌可能相對陌生，其意義實際可以簡單理解為——可以花醫(yī)保統(tǒng)籌資金的地方。
國內現行的醫(yī)保體系包括個人醫(yī)保資金和統(tǒng)籌醫(yī)保資金兩個部分。而把醫(yī)保定點零售藥店納入到門診統(tǒng)籌管理之中，就意味著，原來僅可以用個人醫(yī)?？?、用卡內醫(yī)保資金購買藥品的藥房，預計在未來可以使用醫(yī)保統(tǒng)籌資金來報銷。
由此，這一加速推動醫(yī)保定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的決策，也是一種醫(yī)保個人賬戶改革中的配套設施建設決策。之所以說是“建設配套設施”是因為，原先可使用統(tǒng)籌賬戶資金的零售藥店在全國范圍內并不占主流。不過，國內不同省、市的醫(yī)保落地政策存在差異。
事實上，在國家醫(yī)保局發(fā)文推動建設統(tǒng)籌藥店的文件之前，2月13日和2月15日，中部某城市醫(yī)保官方公眾號接連發(fā)布兩則公告。確切地說，是兩張“名單列表”。即門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構名單和門診統(tǒng)籌定點零售藥店名單，這意味著，以后的門診統(tǒng)籌定點零售藥店將可以使用門診統(tǒng)籌資金。
更重要的是，僅在三日之內，當地公布的門診統(tǒng)籌定點零售藥店總數達到5094家。其中，第一批29家、第二批1000家、第三批4065家。不僅總量大，而且建設速度非?？臁?/p>
作為對比，國內這一改革信號釋放的時間可追溯在2020年8月26日。相關政策文件為《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》。那時，文件提出了擬將個人賬戶中歸屬于個人的約一半資金轉為統(tǒng)籌賬戶共用，提升門診報銷待遇。雖然國內各省各地的醫(yī)保政策差異不小是事實，但改革絕不是近期才出現的。
當前，國家醫(yī)保局的公告尚沒有對零售藥店納入門診統(tǒng)籌的數量、比例或是時間節(jié)點做出要求，僅表示“各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務”，考慮到各地的醫(yī)保資金承受能力、現行落地的醫(yī)保政策、各地醫(yī)療條件等因素的影響，各地的推進速度預計會有差異。
值得注意的是，文件中提出了：完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，包括4個方面：明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍、完善門診統(tǒng)籌總額預算管理、加強門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務協(xié)議管理、做好門診統(tǒng)籌費用審核結算。這實則也會是后續(xù)細化工作的重點方向。
并且，文件還提出，加強處方流轉管理、加強藥品價格協(xié)同、加強基金監(jiān)管.。
零售藥店迎“新蛋糕”？
和醫(yī)藥行業(yè)其他的領域，諸如仿制藥、創(chuàng)新藥、高值耗材等細分領域近幾年的“大起大落”相比，醫(yī)藥零售行業(yè)受政策的影響相對較小。并且，藥店從普通藥店升級為醫(yī)保定點零售藥店已經很久了。例如，2003年，深圳市就制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》，提出要制定該市定點零售藥店總體規(guī)劃。
當前，藥店經歷的實則是從定點零售藥店升級為納入門診統(tǒng)籌管理的定點藥店。不難發(fā)現，將定點藥店納入門診統(tǒng)籌管理的過程中，實際也潛藏了零售藥店的機遇。
劉磊向界面新聞分析，對于零售藥店而言，獲得統(tǒng)籌定點藥房的資格，相當于新增了支付方，從前是醫(yī)保個人賬戶支付，現在還有醫(yī)保統(tǒng)籌資金來支付。但是，在這個獲得增量的過程中，藥店一定要加強專業(yè)服務能力，如充足的執(zhí)業(yè)藥師配備來保障專業(yè)調劑，提供更豐富多元的藥品服務，優(yōu)化藥店的經營管理，提升合規(guī)意識等，新政也在一定程度上促進了行業(yè)規(guī)范化升級。
他表示，實際上，國內近些年在持續(xù)進行醫(yī)保個人賬戶改革工作，展示了醫(yī)保理性控費的趨勢，定點雙通道藥房也是這一改革的相關配套設施。在不斷擴張使用統(tǒng)籌基金的基礎上，將讓更多人獲得普惠醫(yī)藥的分級保障服務，重大疾病、慢病患者更有望直接受益；以往一些要在醫(yī)院門診、用門診統(tǒng)籌資金才能配出的藥品，在零售藥店也能實現統(tǒng)籌支付，參保人也將在零售藥店進行那里獲得更專業(yè)、規(guī)范服務。
不過，“雙通道藥房”和門診統(tǒng)籌管理的藥房并不完全一樣，前者針對的是國家醫(yī)保談判藥品的落地。此前，2021年5月，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委發(fā)布過《建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，此后的9月份再次發(fā)布落地工作通知，明確要求在2021年11月底之前，各省份要實現每個地級市至少有一家符合條件的“雙通道”零售藥店落地。
劉磊進一步舉例解釋了醫(yī)保個人賬戶改革與個人以及醫(yī)藥零售行業(yè)的關系。
以高濟瑞澄大藥房所在的天津為例，天津近些年持續(xù)推動擴張試點雙通道藥房建設，從最早的每年只有一次申請資格、每次新增20-30家使用統(tǒng)籌基金的醫(yī)保定點藥店，到目前為止，實現隨時可以申報，不再做數量限制，所有醫(yī)保定點藥店都可以使用統(tǒng)籌基金。相當于，天津轄區(qū)所有定點藥店，都既能夠使用個人醫(yī)?？ㄉ系腻X支付，又能夠使用門診統(tǒng)籌報銷配藥；同時還對符合條件的網上醫(yī)藥服務，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付，實現便民惠民。
事實上，天津從2009年就開始對零售藥店開放了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用，是國內最先試點在零售藥房使用統(tǒng)籌資金的地方。
而對于行業(yè)而言，實現醫(yī)保電子處方流轉結算后，門診處方可以通過定點醫(yī)療機構流轉至定點零售藥店，參保人員憑醫(yī)保電子憑證可以完成配藥、支付。它一方面涉及到統(tǒng)籌藥店開展專業(yè)藥事服務的規(guī)范問題，另一方面，只有真正實現處方流轉，零售藥店才能更好地承接原先在門診統(tǒng)籌范圍內的醫(yī)療保障。當然，醫(yī)保處方流轉不僅僅是制度建設，也是醫(yī)療信息化建設。同時，它也涉及藥品的商業(yè)實踐?！澳壳?，國家醫(yī)保已經在天津專區(qū)建設了醫(yī)保處方流轉服務。而從趨勢上看，統(tǒng)籌基金報銷的是醫(yī)療行為，個人賬戶報銷的是自我診療行為”，劉磊表示。
2月15日，益豐藥房在回復界面新聞時表示，當前，政府正加大醫(yī)保統(tǒng)籌向藥店開放，在這個過程中，零售藥店要在發(fā)揮自身便利性優(yōu)勢的同時，不斷提升其專業(yè)化藥事服務能力，抓住醫(yī)院處方外流和醫(yī)保統(tǒng)籌開放的契機。
益豐藥房認為，目前來看，個人賬戶余額充足，截至2021年個人賬戶累計余額1.17萬億，其中當年結存1700億，即使個人賬戶資金減少，在余額較大和醫(yī)院支配減少（醫(yī)院門診納入統(tǒng)籌）的背景下，總體上仍能滿足消費者對于個人賬戶的資金需求。但在另一方面，個人賬戶余額可能分布不均衡，老年人可能存在不夠用的情況，對此，政府提出了家庭共濟等政策緩解這一問題；并且，老年人去醫(yī)院購藥，可能存在交通費用、診療費用增加，以及需要年輕人陪同和統(tǒng)籌支付起付線等等問題。
改革進行時
而除了將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，通過增加統(tǒng)籌藥店的數量提升門診統(tǒng)籌保障能力之外，改善統(tǒng)籌報銷的方式、范圍則是另一種思路。而隨著各地比例和范圍的修訂，實際也會影響到老百姓的醫(yī)療保障和醫(yī)藥零售。
例如，大連市通過改革，用能夠覆蓋所有病種的普通門診統(tǒng)籌待遇，替代了原來僅覆蓋30種疾病、且需要病情通過認定的患者才能享受的慢病待遇；并且，新的普通門診統(tǒng)籌待遇年度報銷限額遠高于原來的慢病待遇，以此實現待遇的覆蓋和替代。
再如江蘇南京，該市在原4大類門特病種基礎上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。
以及，在呼和浩特市，開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員門診支付比例提高，各級醫(yī)療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。
此外，在普通門診保障健全之前，不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機制，用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費用。近期，一些地方適當擴大門診特殊病病種。
而在兩年前，國家對于當前正在進行的醫(yī)保個人賬戶改革就給予了指導意見。即，2021年4月發(fā)布的《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號文）（以下簡稱《意見》）已經給出了四種思路。
一是，建立普通門診統(tǒng)籌，根據醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大門診統(tǒng)籌基金報銷范圍，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步由病種保障向費用保障過渡。
二是，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，科學測算起付標準和最高支付限額，政策范圍內支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜，今后隨著醫(yī)?；鹬文芰υ鰪?，逐步提高保障水平。
三是，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。
此外，《意見》還強調具體措施的協(xié)同，如提出適當拓展個人賬戶使用范圍、允許家庭成員內部共濟使用、探索將符合條件的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入保障范圍、推進門診費用支付方式改革、協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設，多策并舉，系統(tǒng)集成，健全門診共濟保障機制。