記者 | 趙孟 張倩楠
編輯 | 翟瑞民
隨著各地新冠病毒感染者數(shù)量進入快速增長期，中國醫(yī)療系統(tǒng)正在迎接空前考驗。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到大城市三級醫(yī)院，從發(fā)熱門診到ICU，從一線醫(yī)護人員到醫(yī)院管理者，各級各類醫(yī)療機構(gòu)正成為迎戰(zhàn)新冠疫情，保障人民群眾生命安全的“主戰(zhàn)場”。
近日，界面新聞聯(lián)系30多家大城市醫(yī)院的發(fā)熱門診，大多數(shù)處于忙線和無人接聽狀態(tài)，只有幾家醫(yī)院接通，工作人員均表示就診人數(shù)比平時翻倍。與此同時，防重癥、防死亡已成為當前醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化調(diào)整疫情防控工作的主要方向，各地正在加大力度建設(shè)重癥病房、培訓重癥醫(yī)護人員。
值得關(guān)注的是，醫(yī)護人員由于職業(yè)暴露，感染風險也最高。保障他們的健康和保證患者的生命安全同等重要，如何盡快建立一套非常時期維持醫(yī)療系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)的體系，已成當務之急。
發(fā)熱門診大考
12月上旬，北京市每日陽性感染者數(shù)量曾以千為單位增加。位于北京市大興區(qū)的仁和醫(yī)院介紹，醫(yī)院發(fā)熱門診現(xiàn)在24小時接診陽性患者，但如果家中備有藥品，則不建議前往發(fā)熱門診治療，如果家中無藥，可以在發(fā)熱門診開藥?！鞍l(fā)熱門診人非常多，每天都需要排很長的隊才能問診?！惫ぷ魅藛T表示。
12月12日下午，在成都市一家三級醫(yī)院的兒童發(fā)熱門診，單是排隊等待核酸報告的人數(shù)就有大約三四十人。一位醫(yī)護人員稱，門診接診量比平時明顯增加，但尚能應對過來。界面新聞記者在現(xiàn)場看到，等候區(qū)的位置上，尚有不少空余。
在武漢，湖北省中西結(jié)合醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生表示，如果抗原檢測出陽性，可到發(fā)熱門診就診，但發(fā)熱門診人很多，可能要排幾個小時的隊，近期“這種情況在深夜也不會有所好轉(zhuǎn)”。長江航運總醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生則建議，如果來發(fā)熱門診，也只是開一點退燒藥，并無其他治療措施，如無必要，盡量不要前往。
武漢市中醫(yī)醫(yī)院工作人員介紹，醫(yī)院設(shè)有發(fā)熱門診，需要持核酸或抗原陽性檢測結(jié)果就診，因疫情目前不能聚集，無法打針或住院，只能配藥，“發(fā)熱門診是全封閉狀態(tài)，只有陽性病例可以進入，具體配藥方法、收治政策每天都在變，外圍的工作人員并不清楚，只能說醫(yī)院現(xiàn)在確實可以接診。”
南京市中心醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生稱，如果抗原檢測出陽性，需居家隔離，無法到醫(yī)院治療，如有治療藥物的需求，建議與社區(qū)聯(lián)絡(luò)。“醫(yī)院也沒有藥，只能輸液，但也并不是針對新冠的治療，只是緩解癥狀?！痹撛喊l(fā)熱門診工作人員說。
12月14日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上表示，近一段時期以來，發(fā)熱門診的診療需求增加比較快，供需矛盾比較突出。但是，普通門診和住院的醫(yī)療服務需求增速比較緩慢，現(xiàn)在相應醫(yī)療資源使用率在一個安全可控的區(qū)間。
據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，截至12月14日12點，全國二級以上醫(yī)院開設(shè)發(fā)熱門診超過了1.4萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置發(fā)熱門診或者發(fā)熱診室超過了3.3萬個。
“絕大多數(shù)患者到發(fā)熱門診主要是為了開具治療新冠病毒感染相關(guān)癥狀的藥品，很多地方也開設(shè)了發(fā)熱門診的簡易門診，進一步提高服務效率。據(jù)有些地方統(tǒng)計，發(fā)熱門診平均就診時間從最開始的超過4小時已經(jīng)縮短到40分鐘以內(nèi)。”焦雅輝說。
不過，相比大城市，二三線城市和基層醫(yī)療系統(tǒng)面對的情況更加復雜。大約在一周前，四川達州就出現(xiàn)大量人員感染，一些診所醫(yī)生稱，近期前來就診的發(fā)熱、咳嗽類患者是平時3倍以上。一些診所出現(xiàn)患者聚集輸液的情況后，達州市通川區(qū)衛(wèi)健局曾緊急下發(fā)通知，以減少聚集為由，禁止診所為發(fā)熱病人打針和輸液，只能開口服藥物。
對此，多家診所醫(yī)生表示，當?shù)夭簧僭\所因為藥物耗盡被迫關(guān)停，在當前大量人員被感染的情況下，該規(guī)定明顯不合理。界面新聞獲悉，達州市通川區(qū)衛(wèi)健局后來又下發(fā)通知，目前允許診所視情況給有需要的患者打針。
看到大城市“陽”的人越來越多，劉博感覺得到，一場“大戰(zhàn)”越來越近。作為云南省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長，他已經(jīng)1個月沒有休假，此前是清零政策下協(xié)助當?shù)匚锢矸揽睾妥龊怂岜O(jiān)測，如今則是需要應對大面積感染，劃分病區(qū)、采購藥物。
劉博最近注意到，他所在縣的醫(yī)院，感染人數(shù)不斷增加，作為最基層的衛(wèi)生院，也已進入“備戰(zhàn)”狀態(tài)。他們最近也在動員群眾接種疫苗，包括對老弱病殘者上門接種。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對的基本都是農(nóng)村居民，劉博覺得人們對奧密克戎的認識相對欠缺，一些群眾比較緊張，大量囤藥。這也導致一些有名的中成藥在一周前就斷貨，現(xiàn)在即便出去采購也找不到貨源。
重癥緊急“補課”
隨著感染人數(shù)增加，未來醫(yī)療機構(gòu)的壓力可能會從發(fā)熱門診傳導到重癥科室。界面新聞從多家醫(yī)院獲悉，近期醫(yī)院不斷收到上級轉(zhuǎn)發(fā)的國家文件，其中一項重要工作是迅速擴充重癥醫(yī)療資源，降低因感染導致的重癥率和病亡率。
國務院應對新冠肺炎聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組12月初曾印發(fā)《做好醫(yī)療資源準備工作方案》（簡稱《工作方案》），從強化發(fā)熱門診設(shè)置管理、加強二級醫(yī)院重癥醫(yī)療資源儲備、做好重癥醫(yī)學專業(yè)相關(guān)醫(yī)護人員準備、升級改造方艙醫(yī)院等5個方面提出要求，并明確了完成時間?！豆ぷ鞣桨浮饭蠢粘鲚^為明確的重癥應對“路線圖”。
《工作方案》稱，國家衛(wèi)健委將建立醫(yī)療救治資源調(diào)度和定期通報制度，適時組織督導檢查，對任務落實不到位、工作進展緩慢的地方進行通報。多位接受界面新聞采訪的醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員表示，硬件方面的準備也許能夠“突擊”完成，但人員緊缺是目前面臨的普遍現(xiàn)狀，要完成《工作方案》的要求挑戰(zhàn)較大。
《工作方案》要求，各地要按照應設(shè)盡設(shè)、應開盡開的原則，二級以上醫(yī)院均設(shè)置發(fā)熱門診，配備充足的醫(yī)療力量。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應設(shè)置發(fā)熱門診或者診室。發(fā)熱診室至少配備1名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，滿足患者就醫(yī)需要。發(fā)熱門診要24小時開放，未經(jīng)主管衛(wèi)生健康行政部門批準，不得關(guān)閉或停診。
四川省一位縣級醫(yī)院原院長坦言，過去許多二級醫(yī)院的發(fā)熱門診設(shè)施都是“應付檢查”，現(xiàn)在突然投入“實戰(zhàn)”，面臨大量就診人員，必然出現(xiàn)人手緊張等情況。成都一家二級醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生陳宏對界面新聞透露，他所在的醫(yī)院發(fā)熱門診只有3位醫(yī)生，近期了為了保證24小時開放，所有人員幾乎都沒有輪休假，壓力很大。
在重癥應對方面，《工作方案》要求，二級綜合醫(yī)院應當獨立設(shè)置重癥醫(yī)學科，二級傳染病、兒童專科醫(yī)院應當設(shè)置重癥監(jiān)護病房。對于三級醫(yī)院，則被要求確保綜合ICU監(jiān)護單元可隨時使用，醫(yī)院要按照綜合ICU標準，加快完成綜合ICU監(jiān)護單元建設(shè)和升級改造；確保用于感染新冠病毒的各類重癥病人治療的綜合ICU床位數(shù)量不少于本院實際開放床位總數(shù)的4%。此外，還要求迅速改造其他?？艻CU床位，確保需要時，隨時可投入新冠肺炎重癥患者醫(yī)療救治。
三級醫(yī)院還需要儲備一批“可轉(zhuǎn)換ICU床位”，即選擇適宜的獨立院區(qū)、病房樓，按照感染防控要求，對其內(nèi)部病房進行改造，配備滿足重癥救治設(shè)備使用所需的供氧和用電設(shè)施，以及呼吸支持、搶救和監(jiān)護等設(shè)備，確保需要時能夠在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)化為重癥監(jiān)護單元。“可轉(zhuǎn)換ICU”床位數(shù)量不少于本院實際開放床位總數(shù)的4%。這些工作均被要求在12月30日前完成。
多位三級醫(yī)院的醫(yī)生表示，中國醫(yī)療機構(gòu)重癥病房建設(shè)一直比較滯后，“像急診、重癥、兒科這些高風險、非效益科室，利潤不高，醫(yī)生辛苦，風險又大?！边^去三年，醫(yī)療機構(gòu)在應對疫情方面的主要工作是協(xié)助物理防控和采集核酸，在醫(yī)療技術(shù)進步方面所做的準備工作有限。不過他們都表示，在重壓之下，這些硬件準備工作仍有希望完成，主要的擔憂是醫(yī)護人員配給不足。
按照《工作方案》要求，三級醫(yī)院要迅速擴充重癥醫(yī)學醫(yī)師隊伍。一是提升其他?？艻CU醫(yī)師綜合救治能力；二是開展相關(guān)?？漆t(yī)師重癥醫(yī)學專業(yè)培訓。醫(yī)院要立即組織全體內(nèi)科、兒科、急診科醫(yī)師，進行系統(tǒng)性綜合ICU專業(yè)培訓，能夠掌握重癥醫(yī)學治療理念，熟練使用呼吸機、持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)設(shè)備等開展重要器官功能支持，使其具備重癥醫(yī)學臨床技術(shù)能力，成為重癥醫(yī)學醫(yī)師隊伍補充力量。
一位三級醫(yī)院的醫(yī)生告訴界面新聞，重癥救治對專業(yè)技能要求很高。在諸如四川華西醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院這類知名醫(yī)院，重癥病房一般都必須由重癥醫(yī)學專業(yè)出身的人員負責，但在其他醫(yī)院，即便也是三級醫(yī)院，重癥科室的人員基本都是來自臨床科室。鑒于此，通過短期培訓擴充重癥醫(yī)學隊伍，難度較大。
此外，重癥床位不足一直是中國重癥醫(yī)學面臨的首要難題之一?！豆ぷ鞣桨浮愤€要求，定點醫(yī)院ICU床位數(shù)不低于床位總數(shù)的10%，平急結(jié)合設(shè)置的可轉(zhuǎn)換ICU床位不低于床位總數(shù)的10%，確保需要時各類ICU床位可擴展至床位總數(shù)的20%。省會城市和發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心作用的中心城市定點醫(yī)院設(shè)置獨立的血液透析中心、分娩室、兒科病房，其中血液透析中心配備至少30臺血液透析機。
12月9日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上介紹，目前，全國重癥醫(yī)學床位總數(shù)是13.81萬張，其中三級醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學床位是10.65萬張。重癥醫(yī)學床位接近10張/10萬人的水平。重癥醫(yī)學醫(yī)師總數(shù)是8.05萬人，“可轉(zhuǎn)換ICU”儲備醫(yī)師為10.6萬人，重癥專業(yè)護士是22萬人，另有“可轉(zhuǎn)換ICU”護士17.77萬人。
醫(yī)護感染怎么辦
如果說醫(yī)療資源準備工作的壓力主要在醫(yī)院管理者，那么一線醫(yī)護人員面臨的壓力則更為具體——自己陽了怎么辦？多位醫(yī)生均表示，他們從12月初開始，就已經(jīng)取消了輪休假，“隨叫隨到”，甚至一些醫(yī)生核酸檢測呈陽性也在堅守一線。
陳宏告訴界面新聞，過去該醫(yī)院發(fā)熱門診每天大約接診二三十人，但現(xiàn)在每天放出40個號上午就會被“搶完”，醫(yī)院被迫加號。12月14日，截至下午3時許該院發(fā)熱門診已經(jīng)接診了60多位患者，是平時數(shù)倍。由于只有3名醫(yī)生，一旦有人感染后需要休息，則很難保證24小時不停診。
按照疫情防控“新十條”規(guī)定，目前進入醫(yī)療機構(gòu)，仍需要提供核酸陰性證明。這意味著，醫(yī)護群體中的感染者將更容易被發(fā)現(xiàn)。多位醫(yī)生反映，在感染人數(shù)不斷增多，醫(yī)護人員面臨短缺的當下，該規(guī)定不利于救治工作的順利開展。
“從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上來看，社會面已經(jīng)不做核酸，對醫(yī)生做核酸已經(jīng)失去了意義；從救治角度說，就算是陽了也沒有特殊的治療方式?！鼻笆龆夅t(yī)院原院長對這一規(guī)定表達不解。他認為，這一規(guī)定的初衷可能是“讓醫(yī)生最后再陽”，但現(xiàn)實中很難保證醫(yī)生群體比普通民眾的感染率更低，因為他們長時間處于高風險崗位。
“而一旦醫(yī)護人員感染，如果是無癥狀，那么上班還是不上班？”他認為，如果讓陽性醫(yī)護人員居家休息，必然影響醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。如果取消對醫(yī)護人員進行核酸檢測，一些無癥狀的感染者則可以繼續(xù)工作。
一位西安的醫(yī)生告訴界面新聞，隨著醫(yī)護人員陽性感染者增多，一些私立醫(yī)院已率先取消對醫(yī)護人員采集核酸的規(guī)定，而公立醫(yī)院主要采取劃分“陽區(qū)”和“陰區(qū)”的做法來避免交叉感染。“陽性醫(yī)生給陽性病人看，陰性醫(yī)生給陰性病人看”，且禁止跨科室流動。但隨著感染人數(shù)增加，醫(yī)護人員帶病上崗不僅面臨倫理上的爭議，也存在現(xiàn)實風險，“如果累倒了怎么辦？”
成都一家兒童醫(yī)院的醫(yī)生表示，她所在醫(yī)院也于近日取消了對醫(yī)生的核酸檢測，一位同事發(fā)燒到39度，要求請假被拒絕。她自己也已開始發(fā)燒，不知道請假是否能獲批。她所在的科室，平時一天接診七八個患兒，但12月13日一天就接診了15個。目前醫(yī)護人員都取消輪休，尚且能夠維持運轉(zhuǎn)，但她擔心未來感染人數(shù)增多后發(fā)生擠兌。
此前在12月8日舉行的國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)療應急司司長郭燕紅介紹，醫(yī)務人員是一個非常特殊的群體，由于崗位特殊，每天會接診大量的患者，因此面臨的感染風險最高，工作也非常繁重，可以說不可避免地要發(fā)生職業(yè)暴露。一旦醫(yī)務人員感染新冠病毒，也應當遵循“新十條”有關(guān)的要求。
12月13日，國家衛(wèi)健委新聞發(fā)言人米鋒在新聞發(fā)布會上表示，近日，國家衛(wèi)健委、國務院聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組作出部署，強調(diào)要支持醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)務人員工作條件保障，合理安排工作任務，做好醫(yī)務人員健康監(jiān)測，落實激勵保障政策等?！搬t(yī)務人員作為提供醫(yī)療服務的中堅力量，守護著人民群眾的生命安全和身體健康。他們默默奉獻，全身心投入日常診療服務；他們義無反顧，當疫情發(fā)生時始終沖在一線救治患者。要進一步加強對醫(yī)務人員的關(guān)心關(guān)愛，共同營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。”米鋒表示。
值得注意的是，當前要求患者進入醫(yī)院提供核酸證明，如果患者進入醫(yī)院前為陰性，但出院后發(fā)現(xiàn)陽性，進而可能認為自己是在醫(yī)院被傳染，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。“醫(yī)生最擔心的就是醫(yī)療風險”，前述二級醫(yī)院的原院長表示，如果發(fā)生院感，不僅會追責到醫(yī)生，醫(yī)院的考評也會受到影響。
此前，有醫(yī)生希望將醫(yī)護人員感染新冠納入工傷對待，但有人質(zhì)疑，在大面積感染的情形下，這一建議恐難實現(xiàn)。
多位醫(yī)生表示，目前藥店已經(jīng)很難買到相關(guān)藥品，很多陽性患者前往發(fā)熱門診是為了開藥，當務之急是解決藥品供應問題。如果藥物供給充分，則可以減輕許多發(fā)熱門診的壓力。同時，消除患者對奧密克戎病毒的恐懼，科學認識病毒也非常重要。
12月14日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制舉行新聞發(fā)布會，工業(yè)和信息化部消費品工業(yè)司副司長周健介紹，總體看，我國新冠治療藥物產(chǎn)能能夠滿足患者用藥需求。隨著近期患者數(shù)量增加，用藥需求激增，部分地區(qū)、部分品種出現(xiàn)了緊缺。要充分發(fā)揮優(yōu)勢，千方百計推動企業(yè)迅速穩(wěn)產(chǎn)達產(chǎn)、擴能擴產(chǎn)，加大重點藥物市場供給，引導合理有序精準投放，努力緩解買藥難問題。
（文中劉博和陳宏為化名）