文｜氨基財經
基因測序技術，讓人類對生命密碼的解析變成可能。生物醫(yī)療領域也籍由基因測序技術，將疾病診療推向精準醫(yī)療新時代。
腫瘤治療便是如此。在過去十年里，從早篩到診斷以及預后管理的全周期環(huán)節(jié)，都在大步往精準治療方向前進：
診斷環(huán)節(jié)已經日漸成熟，早篩領域的研發(fā)如火如荼，最后的拼圖預后管理也即將被補上。
腫瘤患者預后管理最有力的武器，是MRD監(jiān)測產品。因為液體活檢技術的進步，血液瘤MRD監(jiān)測產品早已邁上新臺階，實體瘤監(jiān)測產品在海外也迎來了突破。
很快，國內藥企們也會跟上。在過去一年，國內基因檢測企業(yè)們研發(fā)最為火熱的或許就是實體瘤MRD監(jiān)測產品。
從泛生子、燃石醫(yī)學、艾德生物、華大基因等上市公司，到鹍遠基因、至本醫(yī)療、海普洛斯、領星醫(yī)學、基因加、桐樹基因、世和基因等非上市公司紛紛入局。
一場有關MRD監(jiān)測的“實體瘤戰(zhàn)役”早已打響。
從血液瘤到實體瘤，不斷出圈的MRD監(jiān)測
MRD即微小殘留病灶，指癌癥患者在治療中或治療后，體內仍有殘留的惡性腫瘤細胞存在。
簡單理解，就是治療后那些僥幸逃脫的腫瘤細胞，含量或許微乎其微，但仍有可能會引起患者癌癥復發(fā)。
基于此，癌癥患者治療后監(jiān)控MRD以監(jiān)測術后腫瘤復發(fā)風險，便成了剛需。過去在白血病等血液瘤的治療中，MRD監(jiān)測已經廣泛應用。
不過，受限于技術等原因，MRD監(jiān)測在實體瘤領域還相對陌生。如今隨著研究的深入，人們開始愈發(fā)認識到MRD監(jiān)測在實體瘤領域也大有可為。
一項在肺癌中開展的研究證明，超過99%的MRD陰性患者沒有復發(fā)，并且MRD在常規(guī)成像之前預測復發(fā)。這也意味著，肺癌MRD監(jiān)測對于患者的預后管理可以起到非常關鍵的作用。
去年3月份開展的“ 第18屆中國肺癌高峰論壇”上，專家們就非小細胞肺癌MRD定義、檢測以及臨床應用達成了共識。這也意味著，MRD檢測產品在肺癌領域的應用，將會越來越多。
不僅是肺癌，包括結直腸癌、乳腺癌等實體瘤領域，MRD監(jiān)測產品也都正在極速發(fā)展，突破性產品也已經誕生。
2021年4月，Guardant Health宣布其Guardant Reveal上市。該產品通過血液監(jiān)測的方式，就能夠在7天內監(jiān)測出患者殘留疾病狀態(tài)，腫瘤醫(yī)生可以用來識別結直腸癌的高風險復發(fā)患者。
根據Guardant Reveal開展的針對I-IV 期結直腸癌患者的前瞻性臨床結果，所有可監(jiān)測到 ctDNA的患者均復發(fā)（100% PPV）。這對于腫瘤預后管理，勢必會帶來較大幫助。
也正因此，實體瘤MRD監(jiān)測成為全球基因監(jiān)測玩家們新的角逐場。
個性化與非個性化，實體瘤MRD監(jiān)測的路線之爭
不過，與創(chuàng)新藥研發(fā)一樣，實體瘤MRD監(jiān)測產品的開發(fā)同樣困難重重。
當前，尋找實體瘤MRD的關鍵在于，通過液體活檢技術，識別腫瘤細胞在血液里留下痕跡，包括循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤DNA等。
但實際上，知易行難，實體瘤突變靶點較多，找到適應癥患者突變位點的共性，盡量排除患者間異質性影響，在可控的成本、有限的監(jiān)測位點下對患者做到盡量全面的覆蓋并不容易。
目前也有基于PCR技術或NGS技術開發(fā)的標準化產品，但局限都非常明顯：覆蓋面并不廣。只能基于一種特定腫瘤，或者特定的突變進行監(jiān)測。
例如，PCR技術僅限于特定的已知、經常性基因組改變的監(jiān)測。唯一獲 FDA批準上市的PCR監(jiān)測產品cobas ，只能可檢測42種EGFR突變的存在。因此，這種方法只能用于特定的患者群體，而不是大多數(shù)癌癥的合適選擇。
目前NGS能夠做的，也僅是對涉及致癌作用的高頻熱點突變基因（通常> 300個）進行深度測序。
國內玩家的產品檢測基因大都有限?；蚣娱_發(fā)固定化MRD panel檢測338個基因，桐樹基因開發(fā)的多癌種固定化MRD檢測產品基因數(shù)稍多，分別為固定的600個基因和769個基因。
基于標準化產品的局限性，大部分玩家另辟蹊徑，研發(fā)了個性化產品：首先通過WES全外顯子檢測，去確定腫瘤患者基因突變的靶點，然后再設計相應的產品去持續(xù)跟蹤。
例如華大基因引進的華見微，設計思路是優(yōu)先腫瘤組織WES測序，然后篩選16個位點定制多重PCR-NGS MRD panel進行個性化的ctDNA檢測分析。
基于該方法，可以檢測以非常低的數(shù)量存在的變異存在，在MRD監(jiān)測中非常有用，因此目前國內大部分玩家，包括泛生子、鹍遠基因、至本醫(yī)療、燃石醫(yī)學、海普洛斯、領星醫(yī)學等，都采用這一技術路線。
那么，這是否意味著個性化產品就會勝出呢？
產品可及性是關鍵，性能定成敗
實際上，個性化產品與非個性化雙方各有優(yōu)缺點。個性化產品優(yōu)點顯而易見，但缺點也十分明顯。
首先，由于腫瘤異質性，基于特定腫瘤樣本，無法捕獲同一腫瘤其他部分以及遠處轉移的基因組改變。
其次，原發(fā)性腫瘤及其轉移灶的基因組圖譜，會隨著治療和疾病的自然過程發(fā)生改變，但個性化產品并不能洞悉這一點。
另外，也是最重要的，個性化產品設計針對患者的NGS或PCR檢測方法既昂貴又耗時，這在某種程度上也會影響患者的可及性。
至于非個性化產品，雖然能夠解決這些痛點，但在臨床中也出現(xiàn)了更多的問題，對有些癌種有效，但對個別癌種卻失靈的情況。
基于上述特點來看，我們不難發(fā)現(xiàn)，固然不同技術路線可以直接比較，但并非一定是孰優(yōu)孰劣的問題。
可以說，在一款極為強大的標準化產品出現(xiàn)之前，現(xiàn)有產品除了互相競爭，也可以相互合作。
因為不同患者、不同階段，對應的產品需求會明顯不同。從醫(yī)生角度出發(fā)，更可能傾向通過“組合拳”的方式，給患者帶來效果更好、性價比更高的診療方案。
對于國內眾多MRD玩家來說，相比于技術路線，當前最核心的關鍵還是提高產品的性能。
目前，所有國內藥企的實體瘤MRD監(jiān)測產品都還處于早期研發(fā)階段。任何一款基因檢測產品性能的提升，都需要大量的樣本數(shù)據來驗證。對于實體瘤MRD檢測來說更是如此。
因為實體瘤治療后能夠釋放到血液中的標志物含量非常有限，這就要求檢測產品十分靈敏，同時還必須避免過于靈敏把噪音認成信號導致假陽性。
只有在大量真實臨床數(shù)據的支持下，檢測算法找到的平衡點才更接近最優(yōu)解。誰能率先把性能做的更好，未來的天花板無疑也會更高。