文 | 財(cái)健道 尹莉娜
編輯 | 楊中旭
器械臂作“手”，光學(xué)成像系統(tǒng)為“眼”，控制臺(tái)后，是醫(yī)生進(jìn)行指揮的“大腦”，無影燈下，手術(shù)機(jī)器人正在成為越來越多大型醫(yī)院的“高端配置”。
不過，這樣一套系統(tǒng)設(shè)備，醫(yī)院的引進(jìn)成本一次便高達(dá)上千萬。新興技術(shù)需要在應(yīng)用中發(fā)展、迭代，然后降本增效。但一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題也擺在眼前——手術(shù)機(jī)器人的使用，該如何向患者收費(fèi)？尚未成為臨床“剛需”的手術(shù)機(jī)器人，是否應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)保報(bào)銷？
答案正逐漸浮出水面。
骨科手術(shù)機(jī)器人定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未塵埃落地，但方向性原則已經(jīng)明朗。
3月30日晚，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合出臺(tái)人工關(guān)節(jié)集采的配套措施相關(guān)文件。
其中，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)原則作出規(guī)定——不單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，以傳統(tǒng)手術(shù)價(jià)格為基礎(chǔ)按比例加收。
而手術(shù)機(jī)器人配套使用的工具包和耗材，則未被提及。某國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人研發(fā)企業(yè)高管感慨：“耗材沒列入，算是最大的勝利?！?/p>
此外，文件強(qiáng)調(diào)要“落實(shí)結(jié)余留用政策并統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格明顯低于全國中位價(jià)格和周邊省份的地區(qū)，可專項(xiàng)調(diào)整相關(guān)項(xiàng)目價(jià)格。
國家醫(yī)保局官網(wǎng)文件截圖
換句話說，部分省市人工關(guān)節(jié)置換傳統(tǒng)手術(shù)的價(jià)格有上調(diào)可能。這是因?yàn)?，人工關(guān)節(jié)集采，將假體價(jià)格降下來，為補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)服務(wù)價(jià)格、引入創(chuàng)新技術(shù)提供了成熟條件。
3月初，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于完善骨科“手術(shù)機(jī)器人”“3D打印”等輔助操作價(jià)格及相關(guān)政策的指南（征求意見稿）》的紅頭便函，一石激起千層浪，在手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域引起不小輿論和資本市場(chǎng)反應(yīng)（詳見此前報(bào)道《獨(dú)家|醫(yī)保定價(jià)博弈：國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人站上緊要關(guān)口》。
將兩份文件結(jié)合來看，《財(cái)健道》采訪多位業(yè)內(nèi)人士獲悉，國家醫(yī)保部門此舉透露出多個(gè)重要信號(hào)。
01、關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人進(jìn)醫(yī)保是大趨勢(shì)
骨科手術(shù)，不僅是“技術(shù)活”，其實(shí)更是“辛苦活”。
圖/某模擬性人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，醫(yī)生正在演示
以中國每年超過90萬臺(tái)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，手術(shù)中起到核心作用的是植入的人工關(guān)節(jié)假體。假體的質(zhì)量、匹配度、醫(yī)生操作的精準(zhǔn)度等，對(duì)于患者康復(fù)起到主要作用，效果好的情況下，植入的假體可以使用20年以上。
為此，骨科醫(yī)生需要借助電鉆、骨錘、螺刀和釘子等各種工具，敲敲打打、截骨開髓……從而達(dá)到最好的手術(shù)效果。一臺(tái)手術(shù)中需要使用到的工具和耗材，重達(dá)十幾斤。
圖/人工關(guān)節(jié)手術(shù)中使用的部分工具
而手術(shù)機(jī)器人在其中的作用，目前集中在于術(shù)前規(guī)劃、導(dǎo)航定位上，部分機(jī)器人可參與到手術(shù)當(dāng)中，在醫(yī)生指揮下進(jìn)行截骨，代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)“刀耕火種”的操作方式，更加精準(zhǔn)的同時(shí)，也可以減少手術(shù)臺(tái)上病人的創(chuàng)傷和出血。
由此，骨科手術(shù)機(jī)器人，成為各地大型綜合醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)的前沿設(shè)備。
遼寧省某大型三甲醫(yī)院一位骨科教授姜峰（化名）告訴《財(cái)健道》，他所在的醫(yī)院在過去幾年里，已經(jīng)完成數(shù)百例機(jī)器人輔助骨科手術(shù)，此前主要集中在脊柱領(lǐng)域，今年在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中也開始嘗試機(jī)器人輔助?！搬t(yī)院有計(jì)劃，關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人肯定要引進(jìn)，因?yàn)槟鞘俏磥磲t(yī)學(xué)科技發(fā)展的必然趨勢(shì)?！彼劦健?/p>
“去年11月時(shí)，國內(nèi)關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域還僅有史賽克的MAKO一款獲批，而今年2月我們已有國產(chǎn)機(jī)器人上市，能夠與之同臺(tái)競技?！北本┠持揍t(yī)院骨科專家也認(rèn)為，當(dāng)前正處于國內(nèi)手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)的培育期，也是產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要助力的關(guān)鍵時(shí)期，不能因?yàn)楝F(xiàn)在還不夠成熟，就打擊或者放棄技術(shù)創(chuàng)新進(jìn)步。
但假若拋開支持重要前沿技術(shù)的發(fā)展和迭代不談，業(yè)內(nèi)也有聲音指出：現(xiàn)階段，骨科手術(shù)機(jī)器人還無法與臨床“剛需”畫上等號(hào)。 所謂“剛需”，通俗地說，就是患者“沒你不行”，無論是臨床使用多年難以替代的，還是填補(bǔ)了此前未被滿足的臨床需求，都作數(shù)。
不少相關(guān)人士認(rèn)為，骨科手術(shù)機(jī)器人=小眾高端市場(chǎng)的“奢侈品”，不應(yīng)由國家醫(yī)?；饋碣I單，而是少數(shù)有條件患者的“自選項(xiàng)”。
此前，手術(shù)機(jī)器人由各省、直轄市醫(yī)保部門自行決定是否報(bào)銷，并探索定價(jià)。去年5月，國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人上市公司天智航（688277.SH）業(yè)績交流會(huì)上，其董事長張送根表示：“骨科手術(shù)機(jī)器人治療，已在15個(gè)省市進(jìn)入收費(fèi)目錄?！?/p>
但今年3月以來，國家醫(yī)保局兩次下發(fā)意見/紅頭便函，對(duì)骨科手術(shù)機(jī)器人收費(fèi)原則做出規(guī)定，也向外界釋放一個(gè)明確信號(hào)——各地逐步將骨科機(jī)器人納入醫(yī)保，是大勢(shì)所趨，因此需要從國家層面出臺(tái)指導(dǎo)規(guī)范。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波表示，此番政策出臺(tái)的背景，可能是相關(guān)部門擔(dān)心集采降費(fèi)效果被“抵消”。
“去年以來，全國范圍內(nèi)的集中帶量采購將人工關(guān)節(jié)的價(jià)格大幅降低，因此，醫(yī)保部門不希望看到，醫(yī)院通過手術(shù)機(jī)器人或3D打印輔助項(xiàng)目，將手術(shù)費(fèi)重新不合理推高?！彼劦?。
某外資器械巨頭中國區(qū)高管告訴《財(cái)健道》，在人工關(guān)節(jié)集采落地，第一年DGR/DIP權(quán)重分值不變的情況下，的確可能助推醫(yī)院引進(jìn)關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人的動(dòng)力。
他解釋道：“打個(gè)比方，假設(shè)目前實(shí)行的DRG/DIP，根據(jù)此前情況，對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)給出的醫(yī)保打包支付價(jià)是10萬元，人工關(guān)節(jié)集采后，一下子節(jié)省了5萬元，但10萬元的總額沒有變，醫(yī)院為了不影響下一年度醫(yī)保支付價(jià)的調(diào)整，便傾向于通過其他形式，把節(jié)省的5萬元成本再補(bǔ)回來。”
此前，冠脈支架集采后，價(jià)格更高、暫未被廣泛納入集采的藥物球囊和可降解支架等，在多地的用量出現(xiàn)激增。樂普醫(yī)療2021年第一季度報(bào)告顯示，其介入無植入創(chuàng)新產(chǎn)品組合（可降解支架、藥物球囊、切割球囊等）實(shí)現(xiàn)銷售收入1.32億元，較去年同期同比增長1400%。
02、加成收費(fèi)法下，傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)有望上調(diào)
換句話說，國家醫(yī)保局在人工關(guān)節(jié)集采配套措施文件中，明確關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)原則，是預(yù)防關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人成為下一個(gè)“藥物球囊”。
不過，國家醫(yī)保局此舉看似是對(duì)手術(shù)機(jī)器人的約束，但若措施得當(dāng)，也可能成為鼓勵(lì)行業(yè)發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折。關(guān)鍵還是在于兩個(gè)字——定價(jià)。
在3月初國家醫(yī)保局下發(fā)的關(guān)于骨科手術(shù)機(jī)器人定價(jià)方案征求意見的便函中，根據(jù)手術(shù)機(jī)器人的功能差異，劃分出4種不同標(biāo)準(zhǔn)的“打包價(jià)”：
按照這一標(biāo)準(zhǔn)，以全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，前述北京專家告訴《財(cái)健道》，目前北京對(duì)該手術(shù)傳統(tǒng)術(shù)式的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是，單次價(jià)格不到3000元，若按照上面方案中80%的最高比例加收，即2400元，合計(jì)一臺(tái)手術(shù)費(fèi)用不足5400元（人工關(guān)節(jié)假體等費(fèi)用不計(jì)）。
該便函下發(fā)后不久，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)臨時(shí)組織召開了一場(chǎng)手術(shù)機(jī)器人線上醫(yī)療物價(jià)政策研討會(huì)，捷邁、美敦力、天智航等十余家進(jìn)口和國產(chǎn)骨科手術(shù)機(jī)器人廠商代表紛紛上線。
該協(xié)會(huì)技術(shù)部兼培訓(xùn)部主任楊建龍向《財(cái)健道》表示：“國家醫(yī)保局對(duì)手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)原則做出規(guī)范，非常必要和及時(shí)，也是業(yè)內(nèi)十分歡迎的。因?yàn)槭中g(shù)機(jī)器人是個(gè)新興事物，此前各地多沒有與其相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只能以臨時(shí)項(xiàng)目或套用其他項(xiàng)目的形式進(jìn)院使用。”
不過，“在定價(jià)方面，收費(fèi)的方式和費(fèi)用的高低很關(guān)鍵?！彼劦?，“如果價(jià)格過低，醫(yī)院和醫(yī)生就沒有動(dòng)力用骨科手術(shù)機(jī)器人，醫(yī)院沒有動(dòng)力，那么做技術(shù)創(chuàng)新的企業(yè)也會(huì)失去做研發(fā)的動(dòng)力，當(dāng)創(chuàng)新的動(dòng)力枯竭時(shí)，這個(gè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也將停滯，很危險(xiǎn)。”
定價(jià)之爭，成為過去一個(gè)月里業(yè)內(nèi)“激辯”的話題。
價(jià)格過高，有違醫(yī)保基金“?；尽钡脑瓌t和“節(jié)約控費(fèi)”的KPI；價(jià)格過低，將打擊產(chǎn)業(yè)研發(fā)動(dòng)力，不利于產(chǎn)業(yè)升級(jí)，甚至可能影響到產(chǎn)品生產(chǎn)、配送及服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而可能影響患者和臨床使用效果。
陶立波分析表示，市場(chǎng)的供需雙方本就是圍繞價(jià)格開展博弈的，關(guān)鍵還是在于定多少價(jià)格合理?！叭绻f能夠協(xié)商測(cè)算出一個(gè)雙方（醫(yī)保和廠商）都能接受的價(jià)格，擴(kuò)大前沿技術(shù)在臨床的應(yīng)用，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，同時(shí)醫(yī)生和患者也無需擔(dān)心產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量下滑，這就是一個(gè)多贏的選擇?！?/p>
可以看到，最新出臺(tái)的人工關(guān)節(jié)集采配套政策文件中的表述，與此前征求意見便函有所不同，雖然不再允許關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人單獨(dú)立項(xiàng)，似乎是在定價(jià)過程中做出了一定“讓步”。
一是，雖然都是在傳統(tǒng)手術(shù)價(jià)格的基礎(chǔ)上按比例加成，但后出臺(tái)的配套文件未將工具耗材打包其中，或可由市場(chǎng)自由競爭定價(jià)，廠商單獨(dú)收費(fèi)。
二是，具體加收比例沒有明確規(guī)定，給地方負(fù)責(zé)部門定價(jià)留出了自主空間。
三是，明確提出要“落實(shí)結(jié)余留用政策并統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”——人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格明顯低于全國中位價(jià)格和周邊省份的地區(qū)，可專項(xiàng)調(diào)整相關(guān)項(xiàng)目價(jià)格。
另一位行業(yè)公司高管表示，“政策目前更多是方向性的、定性的，具體如何定量的去理解政策，還說不好。不過，提高醫(yī)生手術(shù)服務(wù)費(fèi)用很有可能。國家政策的目標(biāo)，我個(gè)人認(rèn)為不是減少醫(yī)療衛(wèi)生投入，而是要改變支付結(jié)構(gòu)，更多傾向醫(yī)生的服務(wù)?！?/p>
去年8月，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合發(fā)布《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”“調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”，通過3-5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。
一周前，一位接近國家醫(yī)保局的人士也曾向《財(cái)健道》透露，“局里按照加成收費(fèi)法出臺(tái)骨科機(jī)器人定價(jià)規(guī)則，或許是考慮到傳統(tǒng)手術(shù)有價(jià)格上調(diào)的空間。”
姜峰等多位采訪者也向記者證實(shí)，今年，遼寧省、北京市等多地醫(yī)保部門均有相關(guān)調(diào)整計(jì)劃。“遼寧省之前的定價(jià)已經(jīng)沿用多年，若進(jìn)展順利則4-5月便將落地?！?/p>
更有企業(yè)人士多方“打聽”后粗略估計(jì)，各地逐步調(diào)整后，傳統(tǒng)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)價(jià)格平均有望接近5000元左右，而對(duì)于關(guān)節(jié)機(jī)器人手術(shù)，“開機(jī)費(fèi)”+工具耗材費(fèi)用，合計(jì)將在10000元以上。
過去10年，上至國務(wù)院，中到科技部、工信部等部委，下到北京市醫(yī)保局等等各部委層面，先后有至少15項(xiàng)重要政策提及“手術(shù)機(jī)器人發(fā)展應(yīng)用”。
在政策鼓勵(lì)和資本助力下，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近3年內(nèi)，預(yù)計(jì)有18款手術(shù)機(jī)器人將陸續(xù)在國內(nèi)獲批上市。
而這一市場(chǎng)究竟有幾分泡沫，小眾還是大眾，最終還是取決產(chǎn)品的臨床價(jià)值，取決于技術(shù)進(jìn)步程度。
一位所在機(jī)構(gòu)投資了多家手術(shù)機(jī)器人企業(yè)的一級(jí)市場(chǎng)分析師談到，“當(dāng)下只是手術(shù)機(jī)器人的第一波浪潮，不乏許多跟風(fēng)企業(yè)，技術(shù)都是速成的技術(shù)。未來誰能把整個(gè)結(jié)構(gòu)、材料簡化優(yōu)化下來，做到二級(jí)醫(yī)院能接受的價(jià)格，才算是行業(yè)的龍頭顛覆者。”
（作者系《財(cái)經(jīng)》研究員）
制圖 | 劉正