界面新聞記者 | 唐卓雅
界面新聞編輯 | 謝欣
10月16日，國家醫(yī)保局在官方公眾號發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，主要作出以下五點(diǎn)要求：
一是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配服務(wù)；二是加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店外配處方管理；三是強(qiáng)化醫(yī)保藥品處方流轉(zhuǎn)管理；四是加快推進(jìn)電子處方中心建設(shè)；五是集中開展醫(yī)保外配處方使用專項治理。
該規(guī)定的出臺是考慮到，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法配備所需藥品時，會為參保人提供必要的處方外配服務(wù)，讓參保人到定點(diǎn)零售藥店購買藥品，在這個處方流轉(zhuǎn)的過程中，也有可能發(fā)生騙保行為。所以，國家醫(yī)保局要求如已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電子處方中心提供處方外配服務(wù)。支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質(zhì)處方前往定點(diǎn)零售藥店購藥。
如暫未上線醫(yī)保電子處方中心，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將涉及參保人的所有外配處方（紙質(zhì)處方復(fù)?。┝舸?zhèn)洳椋４嫫谙薏簧儆?年。紙質(zhì)處方應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制，并在前記部分進(jìn)行連續(xù)編號，保證處方編號的唯一性、可識別性。
國家醫(yī)保局也對定點(diǎn)零售藥店作出要求，定點(diǎn)零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時，應(yīng)認(rèn)真檢查處方的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性，核準(zhǔn)處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發(fā)現(xiàn)問題的可以拒絕調(diào)劑，并及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑外配處方線索。與上述對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求一樣，所在地區(qū)上線醫(yī)保電子處方中心，則使用電子處方；暫未上線的地區(qū)，定點(diǎn)零售藥店核驗(yàn)調(diào)劑后應(yīng)當(dāng)按規(guī)定留存紙質(zhì)處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查，保存期限不少于2年。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，應(yīng)用藥品追溯碼，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。
近日，哈爾濱就有四家藥店利用處方流轉(zhuǎn)時的漏洞偽造假處方套取醫(yī)保基金。據(jù)央視新聞報道，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，其中一名參保人兩年間購買的藥品金額甚至超過百萬元。前述騙取醫(yī)?；鸬乃募宜幍曛校灿腥覛w屬上市公司名下，包括上海醫(yī)藥旗下上藥科園大藥房、漱玉平民旗下寶豐大藥房深業(yè)店、思派健康旗下思派大藥房。
經(jīng)調(diào)查，這名參保人服用的是一種門診特殊藥，簡稱“特藥”。為防止不法分子利用政策優(yōu)惠條件套取醫(yī)保基金，購買“特藥”的流程非常嚴(yán)格，要經(jīng)過定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定處方、定零售藥店的“五定”管理機(jī)制才能實(shí)施出售和購買。
但是，檢查組在對藥店提供的近期患者購藥相關(guān)票據(jù)時發(fā)現(xiàn)，藥店提供的處方幾乎全都是手寫處方，而這種處方早已被醫(yī)院取消。此外，檢查組還發(fā)現(xiàn)藥店存有尚未撕開、整本的處方，已經(jīng)寫滿所開具藥品和不同醫(yī)生的簽章，而不同簽章的處方字體都出自同一個人，這樣的手寫處方有上萬張，涉及金額總計已經(jīng)過億元。
這也是國家醫(yī)保局要求已經(jīng)上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)必須使用電子處方，還未上線的地區(qū)可以使用紙質(zhì)處方，但也必須按規(guī)定留存的原因。
不過，全國各統(tǒng)籌地區(qū)很快就會全部上線電子處方中心。此次國家醫(yī)保局下發(fā)的通知中提到，自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。
在今年年底之前，國家醫(yī)保局還要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門繼續(xù)針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機(jī)制開方藥品，以及其他金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險高的開方藥品開展專門檢查。
近年來，國家出臺了一系列利好定點(diǎn)零售藥店的政策，如將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障范圍、將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，但是定點(diǎn)零售藥店也成為騙保重災(zāi)區(qū)。去年，國家醫(yī)保局首次將零售藥店納入飛檢范圍，今年更是進(jìn)一步加大對零售藥店的飛檢力度，明確針對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處三個方面。一是虛假購藥，偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。
除上述案例之外，今年5月，國家醫(yī)保局對一心堂有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。約談指出，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。8月16日，國家醫(yī)保局發(fā)文指出，一心堂藥業(yè)經(jīng)過整改，已退回違規(guī)問題涉及的醫(yī)?；?070余萬元。