文｜MedTrend醫(yī)趨勢(shì)
9月27日，國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局三部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），國(guó)家醫(yī)保局于北京組織召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，衛(wèi)健委、藥監(jiān)局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席并答記者問(wèn)。
今年以來(lái)，欺詐騙保審查工作持續(xù)形成高壓態(tài)勢(shì)。4月，國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)y手財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局共同發(fā)布《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，相繼開(kāi)展了一系列多部門(mén)、多條線(xiàn)的“穿透式”檢查。
不過(guò)，盡管醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止。今年以來(lái)，國(guó)家飛檢檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。近期熱議的無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保事件也從側(cè)面體現(xiàn)騙保行為依然猖獗。
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，對(duì)遵規(guī)守法者也不公平。
因此，本次《意見(jiàn)》的發(fā)布一個(gè)最值得關(guān)注的變化是：醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。具體方法為——醫(yī)保部門(mén)將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況，并進(jìn)行違規(guī)行為“駕照式記分”，每年限額12分。
未來(lái)，所有相關(guān)人員都將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，并與衛(wèi)健、藥監(jiān)部門(mén)互通，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
01、事關(guān)兩類(lèi)人，有地方與職稱(chēng)晉升掛鉤
管理對(duì)象方面，主要包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，《意見(jiàn)》明確為兩類(lèi)：
一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；
二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，近年來(lái)，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)保支付資格管理方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，形成了一定的管理經(jīng)驗(yàn)。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)師記分管理與績(jī)效考核、職稱(chēng)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，有效促進(jìn)了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。
02、年內(nèi)被扣12分，將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度分為四個(gè)記分檔次：相對(duì)較輕的記1~3分，重一點(diǎn)的記4~6分，更嚴(yán)重的記7~9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10~12分。
- 一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
- 一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
不同扣分分段存在多種情況，比如在執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，并被醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的，記1—3分；被行業(yè)主管部門(mén)注銷(xiāo)注冊(cè)、吊銷(xiāo)或撤銷(xiāo)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的，每次記10—12分。
新聞發(fā)布會(huì)上，醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，無(wú)錫虹橋醫(yī)院事件屬于最嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將記10-12分，不排除一次性記滿(mǎn)12分的可能性。《意見(jiàn)》明確，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。
03、違規(guī)記錄將“伴隨終生”
據(jù)悉，醫(yī)保部門(mén)將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案。
- 每個(gè)人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶(hù)籍地址、居住地址而變化。
- 每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
“在過(guò)往的監(jiān)管工作中，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，不能處理到個(gè)人，降低了違法違規(guī)成本，在一些欺詐騙保的案件中，有些人沒(méi)有被監(jiān)控，稍微改頭換面就重操舊業(yè)。如今，醫(yī)保支付資格管理制度真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)管到人，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力?！贬t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
與此同時(shí)，記分處理不僅全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，還將與衛(wèi)健委、藥監(jiān)局互聯(lián)互通。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。
“將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門(mén)將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力?！薄兑庖?jiàn)》的發(fā)布，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一項(xiàng)標(biāo)志性成果。
對(duì)于所有相關(guān)從業(yè)人員來(lái)說(shuō)，今后在“違規(guī)獲利與違規(guī)成本”的天平上，不得不重新思考這右邊一側(cè)的重重砝碼。未來(lái)，所有的“隱性”診療行為，都將逐漸暴露在陽(yáng)光之下。