界面新聞?dòng)浾?| 黃華 陳楊
界面新聞編輯 | 謝欣
9月13日，國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等部門公布，慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺病”）患者健康服務(wù)被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將逐步為轄區(qū)內(nèi)的已確診慢阻肺病患者建立健康檔案，并免費(fèi)提供追蹤查訪、常規(guī)檢查等健康服務(wù)。
同日，國家衛(wèi)健委于官網(wǎng)發(fā)布《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）》。該文件對服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、分類隨訪服務(wù)流程、服務(wù)要求、評(píng)價(jià)指標(biāo)做了明確規(guī)定。
通俗理解便是，在慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之后，國內(nèi) 35歲及以上的慢阻肺病患者將受到確診后的疾病全流程管理，以所在轄區(qū)為單位，提供包括每年4次隨訪、監(jiān)測藥物使用情況、了解疾病進(jìn)展等衛(wèi)生服務(wù)。
同日，今年的中法醫(yī)學(xué)日在北京發(fā)布了全球慢阻肺病指數(shù)（COPD Index，以下簡稱“指數(shù)”），指數(shù)作為慢阻肺病全球疾病防治情況的比較分析工具，通過分析各國在圍繞可及性與照護(hù)覆蓋范圍、衛(wèi)生系統(tǒng)特征、政策環(huán)境、疾病負(fù)擔(dān)和環(huán)境因素5大維度，呈現(xiàn)了5大洲34個(gè)國家慢阻肺病防治情況的全貌。
另外，國家衛(wèi)健委也在同一時(shí)間公布了《關(guān)于做好2024年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》，今年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為94元。在2022年和2023年，這一數(shù)字是84元、89元。
基于慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，目前財(cái)政補(bǔ)貼的使用范圍已經(jīng)包括了開展慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)。當(dāng)然，財(cái)政補(bǔ)貼也同時(shí)用于高血壓、2型糖尿病、體重管理、孕產(chǎn)婦、兒童健康服務(wù)、兒童眼保健、精神障礙患者健康服務(wù)、傳染病等領(lǐng)域。
為何要納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)
在國內(nèi)，慢阻肺病是僅次于高血壓、糖尿病的第三大常見慢性病。此前，疾病存在患病率高、死亡率高、疾病負(fù)擔(dān)高，但公眾知曉率低、肺功能檢測率低、基層規(guī)范治療率低等情況。
據(jù)全球慢阻肺病指數(shù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)慢阻肺病總患病人數(shù)約1億，是中國第三大死因，年死亡超100萬人；在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，國內(nèi)慢阻肺病人均經(jīng)濟(jì)成本約942美元，約合人民幣6683元。
另據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》，2018年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)40歲以上慢阻肺人群的患病率已經(jīng)高達(dá)13.7%，與2007年的調(diào)查結(jié)果8.2%相比，增加67%，高于全球報(bào)道的患病率平均水平。
據(jù)國家呼吸醫(yī)學(xué)中心中日友好醫(yī)院呼吸中心副主任楊汀教授介紹，我國慢阻肺病急性加重的形式不容樂觀，我國有65%的患者發(fā)生過急性加重，頻繁的中度急性加重或一次重度急性加重甚至?xí)黾勇璺尾』颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)，隨著癥狀不斷反復(fù)加劇且不可逆轉(zhuǎn)，慢阻肺病患者逐漸陷入‘死亡螺旋’的陰影。不僅如此，急性加重還會(huì)導(dǎo)致頻繁入院，從而增加慢阻肺病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更不容樂觀的是，慢阻肺病患者常合并多種疾病，如心血管疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等，共病率高，多座“大山”壓在慢阻肺病患者及家庭身上，使其不堪重負(fù)。
9月13日，上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師程克斌在接受界面新聞采訪時(shí)表示，慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是一項(xiàng)必要性較強(qiáng)的決策。慢阻肺病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，在國內(nèi)是個(gè)大群體性的慢性疾病，患病總?cè)藬?shù)以億計(jì)算，但是慢阻肺病在國內(nèi)的診治還存在一些不盡如人意之處。
程克斌表示，日前剛發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）》讓基層醫(yī)院的基層醫(yī)生與患者更加緊密聯(lián)系、高效合作，更好地應(yīng)對慢性阻塞性肺疾病所帶來的危害，它要求在患者的疾病早期就做識(shí)別，加強(qiáng)對患者的診斷篩查，引導(dǎo)患者及時(shí)就診，重視藥物控制、疾病進(jìn)展、隨訪情況，目的是使患者能有更好的愈后和生活質(zhì)量，也降低患者的致死致殘率，減少因?yàn)榧膊≈匕Y引發(fā)的社會(huì)醫(yī)療開支。
程克斌提出，一方面，國內(nèi)患者對疾病的認(rèn)識(shí)不夠。與高血壓、糖尿病已經(jīng)建立起疾病認(rèn)識(shí)的現(xiàn)狀不同，慢阻肺的疾病認(rèn)識(shí)很不充分。慢阻肺病一般是由慢性支氣管炎、肺氣腫發(fā)展而來，疾病早期表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳痰，后期才會(huì)有胸悶、氣短。在患者群體上，慢阻肺病患者多為煙民，基于長期吸入煙草等有害顆粒或氣體可引起氣道氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致慢性支氣管炎，會(huì)出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，但咳嗽癥狀極易被煙民群體忽視。前述種種因素就導(dǎo)致了，在疾病初期，患者容易誤以為自身只是慢性咽炎而拖延治療，但一旦挨到呼吸困難才來醫(yī)院診治，這時(shí)很可能從病理上已經(jīng)發(fā)展至肺氣腫、造成了嚴(yán)重的固定性氣道阻塞以及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，肺功能檢查甚至已經(jīng)到了慢阻肺的3-4級(jí)了。
另一方面，從醫(yī)療診斷層面而言，慢阻肺病是要通過肺功能檢測來確診，而大型的肺功能檢測儀器一般只在大醫(yī)院配備，同時(shí)小型的便攜式肺功能檢測儀也沒有普及。它也使得肺功能檢測率低，慢阻肺病的疾病診斷率低。與高血壓病的診斷相比，即僅僅通過靠血壓計(jì)就能檢測到血壓的情況不同，肺功能檢查是目前檢測氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
由此，在認(rèn)識(shí)不到位又缺乏檢測設(shè)備普及的狀況下，就容易出現(xiàn)疾病的檢測率低、知曉率低、漏診誤診率高的情況，繼而引發(fā)治療不到位、疾病控制不佳、多發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致高致死、致殘率。
而基于前述現(xiàn)狀，慢阻肺病患者健康服務(wù)被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有利于改善治療現(xiàn)狀。9月13日晚，南山呼吸公眾號(hào)也發(fā)文稱，隨著慢阻肺病納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，預(yù)計(jì)將有更多患者受益于國家的保障政策。此舉不僅有助于改善患者的健康狀況，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也將為推動(dòng)中國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”愿景提供有力支持。此外，慢阻肺病的防治還需要全社會(huì)的共同參與。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體以及每個(gè)公民都應(yīng)積極行動(dòng)，共筑全民呼吸健康新防線，為慢阻肺病防治水平的提升貢獻(xiàn)力量。
能否帶動(dòng)相關(guān)藥物迅速普及？
事實(shí)上，在宣布慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之前，國內(nèi)對慢阻肺病的重視程度已經(jīng)在不斷加深。這也帶動(dòng)了慢阻肺病藥物的開發(fā)不斷升級(jí)。
據(jù)楊汀介紹，部分慢阻肺病患者本身有慢性病的情況下，還可能同時(shí)合并哮喘、特應(yīng)性皮炎等多種2型炎癥性疾病，一旦急性加重發(fā)作可能會(huì)帶來更復(fù)雜危急的情況，進(jìn)一步加劇患者的共病負(fù)擔(dān)。因此，持續(xù)提升我國慢阻肺病同防、同治、同管水平，改善慢阻肺病死亡率高、共病負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)狀是當(dāng)務(wù)之急。
據(jù)《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》（下稱“《指南》”），慢阻肺患者分為穩(wěn)定期和急性加重期。前者的治療目標(biāo)即是減輕當(dāng)前癥狀，并降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)，包括藥物治療和非藥物治療。
其中，慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素（ICS），治療方式首選吸入治療。
具體而言，支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，是慢阻肺治療的基石藥物，包括短效/長效β2受體激動(dòng)劑（SABA/LABA）、短效/長效抗膽堿能藥物（SAMA/LAMA），以及茶堿類藥物。
其中，SABA包括沙丁胺醇、特布他林，LABA包括福莫特羅。SAMA主要藥物如異丙托溴銨，LAMA如噻托溴銨。該類藥物還包括聯(lián)合支氣管舒張劑，如SABA聯(lián)合SAMA的復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑，LABA和LAMA聯(lián)合吸入制劑如福莫特羅+格隆溴銨，茚達(dá)特羅+格隆溴銨，維蘭特羅+烏鎂溴銨等。
常用的ICS則包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松，在肺慢阻治療上需要聯(lián)合支氣管舒張劑使用，如布地奈德+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨、糠酸氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴銨、丙酸倍氯米松+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨等聯(lián)合制劑。
值得一提的是，前述多個(gè)藥物已納入國家集采，包括第四批的吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，第五批的吸入用異丙托溴銨溶液、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、吸入用布地奈德混懸液，第七批的硫酸特布他林霧化吸入用溶液，第九批的鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液。
而據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，以中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端（下同）2024年Q1銷售額計(jì)，前述集采品種中，除吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液外，其余5個(gè)品種均位列產(chǎn)品TOP20；且第四、第五、第七批的5個(gè)品種銷售額已止跌回升，可見市場需求之大。
其中，吸入用布地奈德混懸液在2024年Q1銷售額同比增長8.69%，重回銷冠位置，但原研廠家阿斯利康市場份額在集采后已被國產(chǎn)玩家大幅瓜分，后者包括正大天晴、四川普銳特藥業(yè)、長風(fēng)藥業(yè)等。
除藥物治療外，慢阻肺的非藥物治療方式則包括戒煙等減少危險(xiǎn)因素暴露、體力活動(dòng)和肺康復(fù)和疫苗接種等。
據(jù)《指南》，接種流感疫苗可減少慢阻肺患者發(fā)生嚴(yán)重疾病和死亡，所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗。此外，近年來國外指南或疾控機(jī)構(gòu)推薦慢阻肺患者接種新型呼吸道合胞病毒疫苗、帶狀皰疹疫苗，對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者，建議補(bǔ)接種。
另外，在生物制劑上，IL-4Rα、IL-5、TSLP均是COPD上的熱門靶點(diǎn)。幾個(gè)明星藥品中，賽諾菲/再生元的度普利尤單抗（IL-4Rα）已在歐洲獲批用于治療COPD，并在美國申請上市。 2024年9月，葛蘭素史克（GSK）則宣布其美泊利珠單抗（IL-5）在COPD的III期研究中取得積極結(jié)果。安進(jìn)/阿斯利康的Tezepelumab（TSLP）也處于臨床III期階段。