界面新聞記者 | 黃華 陳楊
界面新聞編輯 | 謝欣
9月13日，國家衛(wèi)生健康委、財政部等部門公布，慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺病”）患者健康服務(wù)被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將逐步為轄區(qū)內(nèi)的已確診慢阻肺病患者建立健康檔案，并免費提供追蹤查訪、常規(guī)檢查等健康服務(wù)。
同日，國家衛(wèi)健委于官網(wǎng)發(fā)布《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）》。該文件對服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、分類隨訪服務(wù)流程、服務(wù)要求、評價指標做了明確規(guī)定。
通俗理解便是，在慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之后，國內(nèi) 35歲及以上的慢阻肺病患者將受到確診后的疾病全流程管理，以所在轄區(qū)為單位，提供包括每年4次隨訪、監(jiān)測藥物使用情況、了解疾病進展等衛(wèi)生服務(wù)。
同日，今年的中法醫(yī)學日在北京發(fā)布了全球慢阻肺病指數(shù)（COPD Index，以下簡稱“指數(shù)”），指數(shù)作為慢阻肺病全球疾病防治情況的比較分析工具，通過分析各國在圍繞可及性與照護覆蓋范圍、衛(wèi)生系統(tǒng)特征、政策環(huán)境、疾病負擔和環(huán)境因素5大維度，呈現(xiàn)了5大洲34個國家慢阻肺病防治情況的全貌。
另外，國家衛(wèi)健委也在同一時間公布了《關(guān)于做好2024年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》，今年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費為人均財政補助標準為94元。在2022年和2023年，這一數(shù)字是84元、89元。
基于慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，目前財政補貼的使用范圍已經(jīng)包括了開展慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)。當然，財政補貼也同時用于高血壓、2型糖尿病、體重管理、孕產(chǎn)婦、兒童健康服務(wù)、兒童眼保健、精神障礙患者健康服務(wù)、傳染病等領(lǐng)域。
為何要納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)
在國內(nèi)，慢阻肺病是僅次于高血壓、糖尿病的第三大常見慢性病。此前，疾病存在患病率高、死亡率高、疾病負擔高，但公眾知曉率低、肺功能檢測率低、基層規(guī)范治療率低等情況。
據(jù)全球慢阻肺病指數(shù)統(tǒng)計，國內(nèi)慢阻肺病總患病人數(shù)約1億，是中國第三大死因，年死亡超100萬人；在經(jīng)濟負擔方面，國內(nèi)慢阻肺病人均經(jīng)濟成本約942美元，約合人民幣6683元。
另據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》，2018年流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)40歲以上慢阻肺人群的患病率已經(jīng)高達13.7%，與2007年的調(diào)查結(jié)果8.2%相比，增加67%，高于全球報道的患病率平均水平。
據(jù)國家呼吸醫(yī)學中心中日友好醫(yī)院呼吸中心副主任楊汀教授介紹，我國慢阻肺病急性加重的形式不容樂觀，我國有65%的患者發(fā)生過急性加重，頻繁的中度急性加重或一次重度急性加重甚至會增加慢阻肺病患者的死亡風險，隨著癥狀不斷反復(fù)加劇且不可逆轉(zhuǎn)，慢阻肺病患者逐漸陷入‘死亡螺旋’的陰影。不僅如此，急性加重還會導(dǎo)致頻繁入院，從而增加慢阻肺病患者的經(jīng)濟負擔。更不容樂觀的是，慢阻肺病患者常合并多種疾病，如心血管疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等，共病率高，多座“大山”壓在慢阻肺病患者及家庭身上，使其不堪重負。
9月13日，上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師程克斌在接受界面新聞采訪時表示，慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是一項必要性較強的決策。慢阻肺病是一種嚴重危害人類健康的常見病，在國內(nèi)是個大群體性的慢性疾病，患病總?cè)藬?shù)以億計算，但是慢阻肺病在國內(nèi)的診治還存在一些不盡如人意之處。
程克斌表示，日前剛發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）》讓基層醫(yī)院的基層醫(yī)生與患者更加緊密聯(lián)系、高效合作，更好地應(yīng)對慢性阻塞性肺疾病所帶來的危害，它要求在患者的疾病早期就做識別，加強對患者的診斷篩查，引導(dǎo)患者及時就診，重視藥物控制、疾病進展、隨訪情況，目的是使患者能有更好的愈后和生活質(zhì)量，也降低患者的致死致殘率，減少因為疾病重癥引發(fā)的社會醫(yī)療開支。
程克斌提出，一方面，國內(nèi)患者對疾病的認識不夠。與高血壓、糖尿病已經(jīng)建立起疾病認識的現(xiàn)狀不同，慢阻肺的疾病認識很不充分。慢阻肺病一般是由慢性支氣管炎、肺氣腫發(fā)展而來，疾病早期表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳痰，后期才會有胸悶、氣短。在患者群體上，慢阻肺病患者多為煙民，基于長期吸入煙草等有害顆?；驓怏w可引起氣道氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致慢性支氣管炎，會出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，但咳嗽癥狀極易被煙民群體忽視。前述種種因素就導(dǎo)致了，在疾病初期，患者容易誤以為自身只是慢性咽炎而拖延治療，但一旦挨到呼吸困難才來醫(yī)院診治，這時很可能從病理上已經(jīng)發(fā)展至肺氣腫、造成了嚴重的固定性氣道阻塞以及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，肺功能檢查甚至已經(jīng)到了慢阻肺的3-4級了。
另一方面，從醫(yī)療診斷層面而言，慢阻肺病是要通過肺功能檢測來確診，而大型的肺功能檢測儀器一般只在大醫(yī)院配備，同時小型的便攜式肺功能檢測儀也沒有普及。它也使得肺功能檢測率低，慢阻肺病的疾病診斷率低。與高血壓病的診斷相比，即僅僅通過靠血壓計就能檢測到血壓的情況不同，肺功能檢查是目前檢測氣流受限公認的客觀指標，是慢阻肺診斷的“金標準”。
由此，在認識不到位又缺乏檢測設(shè)備普及的狀況下，就容易出現(xiàn)疾病的檢測率低、知曉率低、漏診誤診率高的情況，繼而引發(fā)治療不到位、疾病控制不佳、多發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致高致死、致殘率。
而基于前述現(xiàn)狀，慢阻肺病患者健康服務(wù)被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有利于改善治療現(xiàn)狀。9月13日晚，南山呼吸公眾號也發(fā)文稱，隨著慢阻肺病納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，預(yù)計將有更多患者受益于國家的保障政策。此舉不僅有助于改善患者的健康狀況，降低醫(yī)療負擔，也將為推動中國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，實現(xiàn)“健康中國2030”愿景提供有力支持。此外，慢阻肺病的防治還需要全社會的共同參與。政府、醫(yī)療機構(gòu)、社會團體以及每個公民都應(yīng)積極行動，共筑全民呼吸健康新防線，為慢阻肺病防治水平的提升貢獻力量。
能否帶動相關(guān)藥物迅速普及？
事實上，在宣布慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之前，國內(nèi)對慢阻肺病的重視程度已經(jīng)在不斷加深。這也帶動了慢阻肺病藥物的開發(fā)不斷升級。
據(jù)楊汀介紹，部分慢阻肺病患者本身有慢性病的情況下，還可能同時合并哮喘、特應(yīng)性皮炎等多種2型炎癥性疾病，一旦急性加重發(fā)作可能會帶來更復(fù)雜危急的情況，進一步加劇患者的共病負擔。因此，持續(xù)提升我國慢阻肺病同防、同治、同管水平，改善慢阻肺病死亡率高、共病負擔重、經(jīng)濟負擔重的現(xiàn)狀是當務(wù)之急。
據(jù)《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》（下稱“《指南》”），慢阻肺患者分為穩(wěn)定期和急性加重期。前者的治療目標即是減輕當前癥狀，并降低未來急性加重風險，包括藥物治療和非藥物治療。
其中，慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素（ICS），治療方式首選吸入治療。
具體而言，支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，是慢阻肺治療的基石藥物，包括短效/長效β2受體激動劑（SABA/LABA）、短效/長效抗膽堿能藥物（SAMA/LAMA），以及茶堿類藥物。
其中，SABA包括沙丁胺醇、特布他林，LABA包括福莫特羅。SAMA主要藥物如異丙托溴銨，LAMA如噻托溴銨。該類藥物還包括聯(lián)合支氣管舒張劑，如SABA聯(lián)合SAMA的復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑，LABA和LAMA聯(lián)合吸入制劑如福莫特羅+格隆溴銨，茚達特羅+格隆溴銨，維蘭特羅+烏鎂溴銨等。
常用的ICS則包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松，在肺慢阻治療上需要聯(lián)合支氣管舒張劑使用，如布地奈德+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨、糠酸氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴銨、丙酸倍氯米松+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨等聯(lián)合制劑。
值得一提的是，前述多個藥物已納入國家集采，包括第四批的吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，第五批的吸入用異丙托溴銨溶液、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、吸入用布地奈德混懸液，第七批的硫酸特布他林霧化吸入用溶液，第九批的鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液。
而據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，以中國公立醫(yī)療機構(gòu)終端（下同）2024年Q1銷售額計，前述集采品種中，除吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液外，其余5個品種均位列產(chǎn)品TOP20；且第四、第五、第七批的5個品種銷售額已止跌回升，可見市場需求之大。
其中，吸入用布地奈德混懸液在2024年Q1銷售額同比增長8.69%，重回銷冠位置，但原研廠家阿斯利康市場份額在集采后已被國產(chǎn)玩家大幅瓜分，后者包括正大天晴、四川普銳特藥業(yè)、長風藥業(yè)等。
除藥物治療外，慢阻肺的非藥物治療方式則包括戒煙等減少危險因素暴露、體力活動和肺康復(fù)和疫苗接種等。
據(jù)《指南》，接種流感疫苗可減少慢阻肺患者發(fā)生嚴重疾病和死亡，所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗。此外，近年來國外指南或疾控機構(gòu)推薦慢阻肺患者接種新型呼吸道合胞病毒疫苗、帶狀皰疹疫苗，對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者，建議補接種。
另外，在生物制劑上，IL-4Rα、IL-5、TSLP均是COPD上的熱門靶點。幾個明星藥品中，賽諾菲/再生元的度普利尤單抗（IL-4Rα）已在歐洲獲批用于治療COPD，并在美國申請上市。 2024年9月，葛蘭素史克（GSK）則宣布其美泊利珠單抗（IL-5）在COPD的III期研究中取得積極結(jié)果。安進/阿斯利康的Tezepelumab（TSLP）也處于臨床III期階段。