界面新聞記者 | 唐卓雅
界面新聞編輯 | 謝欣
3月24日是世界防治結核病日,盡管全球經過了多年努力,但國家傳染病醫(yī)學中心主任張文宏近日提出,他仍然認為,現在想要實現終止結核病的目標非常艱難。
張文宏是在世界衛(wèi)生組織(WHO)駐華代表處和全球健康藥物研發(fā)中心(GHDDI)舉辦的終止結核病研討會上提出這一觀點的,此前世界衛(wèi)生組織在《終止結核病策略》中提出,要在2035年“終止全球結核病流行”。
該策略的第一個里程碑是,與2015年相比,到2020年結核病死亡人數(包括HIV感染者)減少35%,結核病發(fā)病率減少20%。然而這一目標尚未在全球或大多數地區(qū)和國家實現。
該策略的第二個階段性目標是2025年,結核病死亡人數減少75%,結核病發(fā)病率減少50%。而到2025之后,要實現終止結核病的目標,結核病發(fā)病率在全球范圍內空前加快下降速度需要達到每年平均下降17%。
但是從我國的結核病數據來看,2022年估算的結核病新發(fā)患者數為74.8萬人,估算結核病發(fā)病率為52/10萬人。在30個結核病高負擔國家中,估算我國結核病發(fā)病數排第3位,占全球發(fā)病數的7.1%,僅低于印度和印度尼西亞。而全球來看,2023年結核病確診患病人數創(chuàng)下了自1995年以來的最高紀錄。
但是,讓張文宏作出“完成目標很困難”的論斷不僅僅基于此,他還強調“技術層面上,我們可以完成這個目標,但是完成這個目標不止需要技術層面的努力,還需要社會方方面面的支持?!?/p>
結核病為何難以消滅
結核病又被稱為“癆病”。在一些國產電視劇中,經常會出現病人咳血,虛弱臥床的橋段,而這些病人所患之病就是結核病的其中一類——肺結核。在19世紀的歐洲,人們以臉色蒼白、身體虛弱為美,肺結核被病態(tài)地認為是一種理想的死亡方式。
直到1882年,羅伯特·科赫宣布他發(fā)現結核分枝桿菌是結核病的致病菌,由此揭開了結核病的神秘面紗。由于主要感染肺部,所以結核病以肺結核為主,其余肺外結核按部位及臟器命名,如腎結核、腸結核等。
時至今日,結核病并未消失,在新冠疫情之前,結核病是世界上最大的單一感染性病原體死因,全世界約1/4的人口感染結核分枝桿菌,并有患上結核病的風險。
結核分枝桿菌幾乎只通過空氣傳播,因此感染結核病的主要方式是呼吸道傳播,結核病患者在咳嗽、打噴嚏、說話或者唱歌的過程中都將細菌噴散在空氣中,若有人吸入這些細菌就可能發(fā)生感染。
但是,如果能得到及時診斷、并使用一線抗結核藥為期6個月的治療,多數結核病患者可痊愈,并可減少感染傳播?!耙粋€人如果感染了結核桿菌(結核病的病原體),在感染初期的一到兩年內發(fā)病的概率是60%-90%,所以對感染初期的人給予有效干預可以減少60%- 90%的發(fā)病。”中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心主任趙雁林表示。
目前治療結核病的藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等,預防結核病的疫苗有卡介苗。
那么,結核病作為一種可以治療和預防的疾病,為什么至今仍在危害人類健康?
這得從結核病的發(fā)現開始說起?!爸辽儆幸话氲慕Y核病人在傳播疾病的時候是無癥狀或者癥狀很輕,所以這些病人不會主動就診。如果無法及時發(fā)現病人,就無法阻斷疾病的傳播,即便后面的工作做得再好,也像關不掉的水龍頭。”比爾及梅琳達·蓋茨基金會高級項目官員桓世彤這樣說到。
即便病人出現癥狀到醫(yī)院就診,也有無法診斷出來的可能。目前國內使用的診斷工具主要為痰涂片,痰涂片檢查價格低廉、操作簡便,但是敏感度不高,留痰標本不合格等多種原因都可能導致假陰性。首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠教授曾表示:“現在涂片的陽性率比較低,好的檢測機構可達到30-40%。但有一些檢測機構陽性率只有10%,甚至不到10%?!?/p>
結核病的診斷工具并非只有一種,世界衛(wèi)生組織建議使用快速分子診斷檢測(包括Xpert MTB/RIF Ultra和Truenat檢測等)作為所有有結核病體征和癥狀者的初始診斷檢測方法,該檢測工具具有檢測快速、高靈敏度和高特異性的特點。但是與痰涂片只用不到十塊錢的價格相比,快速分子診斷的價格翻了好幾倍。
這一技術在全球大多數地區(qū)并未推廣開來,《2022年全球結核病報告》指出,2021年全球新診斷的640萬結核病患者中,僅38%通過快速分子診斷技術檢出。
被診斷出來的結核病人面臨的問題是要不要治療以及如何治療。張文宏說到,“(當一個患者被診斷出結核?。?,首先得評估是不是有足夠的錢用來治療,當無力承擔高昂的治療費用時,患者往往會選擇不治療?!?/p>
按療程來說,一般結核病患者需要6至8個月,耐藥結核病的療程長達18至24個月。癥狀輕微的結核病患者的治療費用在幾千元不等,但是耐藥結核病患者需要使用二線抗結核藥物治療,治療費用高達20萬元,這對于一個普通家庭來說是一筆“災難性支出”。耐藥結核是指部分患者體內的結核分枝桿菌對藥物產生了耐藥性,使抗結核藥物的效力降低,影響治療效果。
即便有能力承擔治療費用,在接受治療的過程中也會出現難以忍受的藥物副作用。比如利福平會導致出現橙色尿液、唾液或眼淚;氯法齊明會導致皮膚出現魚鱗病樣改變等等。
“假使患者接受治療并且忍受了藥物的毒副作用,還要面對的是長達六到八個月的治療?;颊呓涍^兩個月治療之后情況迅速好轉,之后每個月還要掏一筆錢出來治療的時候,就會開始猶豫,還要不要繼續(xù)治療?”張文宏解釋。
因此,“窮人病”也是結核病的別稱之一,貧困地區(qū)的居民知識匱乏、營養(yǎng)不良,以及居住環(huán)境惡劣等都是導致結核病發(fā)生的風險因素,并且因為貧窮而無法得到良好的治療,導致疾病蔓延。所以農民、工人、離退休人員等群體是結核病發(fā)病數最高的幾類群體。對于這類群體而言,治療費用就是壓在身上的一座大山,也是必須要直面的問題。
“因病返貧”也是圍繞結核病難以逃避的話題。感染結核病不僅對于個人來說是一種折磨,對于一個家庭來說也是一個重擔?;甘劳o出這樣一串數字:得了結核病之后,平均個人當年的收入會下降50%,家庭收入下降20%。
“而醫(yī)保門診報銷往往有起付線和封頂線,并且如果是耐藥結核病人,一些新的診斷技術和藥物沒有被納入醫(yī)?;蛘咭翌悎箐N,因此結核病患者的實際報銷比例不高。一旦無法支付醫(yī)療費用的,病人就會中斷治療,也就是說還會繼續(xù)在社會上傳播疾病?!被甘劳f到。
終止結核病并非某一環(huán)節(jié)取得突破即可實現,在這一整個鏈條上,一旦某處出現斷節(jié),都無法阻止這一疾病的蔓延。
終止結核病需要中國方案
不過在張文宏看來,缺少新的治療方案和技術并不是結核病流行的主要原因,“在沒有新的技術出來之前,一些發(fā)達國家也已經把結核病控制到終止流行的水平?!?/p>
目前,國內一些地區(qū)一直在努力推進結核病防治,并且已經取得進展。江蘇省疾控中心慢性傳染病防制所所長竺麗梅介紹稱,“2023年江蘇省結核病的登記發(fā)病率是22.8/10萬,是全國結核病疫情最低的省份之一?!?/p>
江蘇省不僅將AI云影像運用到結核病的篩查發(fā)現中,并且早在2019年已經為所有市、縣級結核病實驗室購置XPERT(一種快速分子診斷檢測技術),2024年試點為20個社區(qū)醫(yī)院配備Xpert設備。
竺麗梅稱,“我們統(tǒng)籌了基本公共衛(wèi)生項目經費、中央和省級結核病專項經費,實現了結核病重點人群的免費胸片檢查、潛伏感染檢查、疑似結核病患者的分子生物學的免費檢查。對于結核病患者,提供免費的一線和二線抗結核藥物,其他臨床路徑內費用采用醫(yī)保報銷的方式來進行報銷。除此之外,還給結核病患者提供交通補助和營養(yǎng)補助。在感染控制方面,對所有的市縣級定點醫(yī)院免費提供N95口罩,上照式紫外線燈等感染控制設備。”江蘇省實現了結核病全鏈條的免費診斷、治療和管理,并發(fā)放各種補助來避免患者的災難性支出。
竺麗梅對界面新聞記者表示,江蘇省目前用于結核病防治的專項總經費在每年1.1億元左右。她認為,政府倡導對于結核病防治而言非常重要,需要政府了解到防控結核病的必要性和重要性才會爭取經費投入,投入之后又能看到防治效果有提升,從而繼續(xù)加大投入,形成良性循環(huán)。
不過,由于經濟發(fā)達地區(qū)與經濟不發(fā)達地區(qū)的情況存在巨大差異,結核病也往往在經濟不發(fā)達地區(qū)高發(fā)?!皩τ谝粋€經濟發(fā)達的地區(qū)來說可以做到治療結核病全免(全部免費),或者報銷比例很高,但是一個經濟不發(fā)達地區(qū)敢不敢做全免?”張文宏說到,“這就導致越需要投入的地區(qū)越貧窮,越不需要高投入的地區(qū)反而可以很輕易地投入?!?/p>
我國的結核病發(fā)病存在明顯的區(qū)域差異。據中國防癆雜志期刊社的《中國結核病發(fā)病風險的非均衡性分析:省級和地市級尺度的時空分布格局及趨勢》,西部地區(qū)肺結核登記率明顯高于東部和中部,新疆西南部、貴州、西藏東南部登記率始終處于大陸地區(qū)較高水平。
2021年年底,張文宏代表國家傳染病醫(yī)學中心去到貴州,與中國健康管理協(xié)會會長郭渝成、貴州省衛(wèi)健委簽訂并啟動實施消除耐藥結核病危害項目(以下簡稱“結核病項目”)。
當時的貴州省委書記諶貽琴曾經問張文宏:“你覺得最重要的事情是什么?”張文宏說,“現在我們有很多問題需要解決,但是擺在眼前的首要問題是,在我這里看病的病人,不要因為付不起藥費而終止治療、不要因為沒有新藥落地而無法治療?!?/p>
張文宏認為,有一些問題是醫(yī)生可以解決的,但是有一些問題是需要政府乃至整個社會方方面面的支持和努力。
而后,貴州出臺一系列措施擴大了結核病的醫(yī)保報銷范圍。2022年4月,貴州省醫(yī)保局出臺《關于進一步做好活動性結核病門診醫(yī)療保障工作的通知》,將非耐藥活動性結核病、利福平耐藥結核病納入了慢特病門診保障范圍;2022年,貴州省印發(fā)了《貴州省遏制耐藥結核病推進方案(2022—2025年)》,建立了覆蓋全省65家無利福平耐藥檢測能力縣(區(qū))結核病耐藥快速檢測中心。
國家傳染病醫(yī)學中心臨床研究部主任孫峰在2023年3月曾介紹稱,已先后為貴州236例耐藥患者提供了治療前精準分子耐藥檢測,收治耐藥患者134例,初步治療成功率達85.8%。2022年,貴州省結核病報告發(fā)病率為76.24/10萬,較10年前下降了42.88%。
張文宏稱,“貴州省的結核病患者治療的醫(yī)保報銷比例提升到80%左右水平是這個項目開展的基礎,但是剩下的20%如何支付也是一個問題。”所以,張文宏表示在項目運行中,貴州當地發(fā)現的耐藥結核病人治療費用缺口則通過多方支持的結核病項目進行支持補充。
除此之外,張文宏也在尋找可及性更高的本土方案,目前已經啟動了TB-TRUST、INSPIRE- TB項目,旨在發(fā)現和推廣適用性更廣的全口服耐多藥結核病短程治療方案,并且該方案具有更高的可及性和可支付性。
趙雁林也介紹到,目前我國結核病防治的三大行動主要包括,全社會動員行動、無結核社區(qū)行動和結核病關愛行動。其中,無結核社區(qū)行動是基于不同地區(qū)結核病疫情差異,針對特定區(qū)域(社區(qū)和區(qū)縣)采取主動篩查和預防性干預等綜合防治措施,使得該區(qū)域的結核病疫情在三到五年內有明顯下降。所謂無結核社區(qū),是指社區(qū)常駐人口結核病發(fā)病率下降到10/10萬以下。
“主動發(fā)現和預防性治療大多基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,在社區(qū)層面加強主動篩查,結核病患者、亞臨床期結核病患者才能夠更早地發(fā)現,規(guī)范治療從而阻斷其在人群中傳播,”趙雁林提到,“目前已經在多地開始試點,覆蓋了超過20個省份?!?/p>