界面新聞記者 | 陳楊

界面新聞編輯 | 謝欣

3月4日兩會期間，全國人大代表、TCL創(chuàng)始人、董事長李東生提到，目前各地門診統(tǒng)籌報銷起付線標(biāo)準(zhǔn)不一，建議全面取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療門診統(tǒng)籌報銷起付線，同時構(gòu)建就醫(yī)監(jiān)管機制，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止醫(yī)療資源浪費。他表示，這將有助于提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性，讓更多群眾第一時間獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，避免小病拖成大病，從而促進落實分級診療制度。

簡單理解，李東生的建議是想要進一步提升門診待遇，擴大醫(yī)保統(tǒng)籌基金在門診上的支付范圍。實際上，將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍也是最近幾年的新事。

1998年至今，我國的職工醫(yī)保制度分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。此前，門診醫(yī)療費用多為個人賬戶資金或自費支付。換句話說，在門診上，此前的保障方式多為個人積累式保障。

而隨著國內(nèi)老齡化加劇和慢病高發(fā)，老年群體的門診費用日漸走高，負(fù)擔(dān)加重，同時健康群體個人賬戶上的資金越來越多，出現(xiàn)了“有病的不夠用，沒病的不能用”的情況，即這種個人積累式保障的保障功能不足、共濟性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯。

到2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，其中提到，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

前述意見的落地方案則體現(xiàn)在一年后發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（下稱“《指導(dǎo)意見》”）中。其中可見，提高參保人員門診待遇的錢來自一部分個人賬戶資金，其轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌賬戶后用于門診共濟保障。

具體到保障的范圍和比例上，《指導(dǎo)意見》給出了比例下限，即政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，逐步提高保障水平，且待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。但在范圍上，《指導(dǎo)意見》僅提到針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。也就是說，這一范圍由各地因地制宜。

在時間上，《指導(dǎo)意見》要求各地在2021年12月底前出臺實施辦法，并可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。

由此，各地開始出現(xiàn)初步方案，并在此后的幾年不斷擴大保障力度。例如，2023年起，北京不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，降低職工大病起付標(biāo)準(zhǔn)。此前，該地門診一年的最高支付限額為2萬元。此后超出2萬元的部分在職職工報銷60%，退休人員報銷80%，上不封頂。

如從2023年7月起，上海在職職工門急診自段標(biāo)準(zhǔn)從1500元降低到500元；在一級、二級、三級醫(yī)院門急診就醫(yī)報銷的比例分別提高到80%、75%和70%。退休人員門診報銷門檻降低100-400元不等，并提高了部分退休人員的報銷比例。

從2023年10月起，合肥職工普通門診報銷起付線由一年的800元降至基層醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)）200元，二級和三級醫(yī)療機構(gòu)400元，年度累計最高400元。

此外，2023年2月，國家醫(yī)保局還發(fā)布通知，在全國層面推動定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌，使民眾的醫(yī)療保障也能在更多藥店實現(xiàn)。