文|動脈網(wǎng)

過去數(shù)月間，作為美國最大的醫(yī)療保健提供商之一，凱撒醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)歷了成立以來最大的經(jīng)營風(fēng)波。

10月14日，一場發(fā)酵數(shù)月、持續(xù)3天的大罷工暫告段落。代價(jià)是，凱撒醫(yī)療與工會聯(lián)盟達(dá)成了一項(xiàng)臨時(shí)協(xié)議，承諾將更積極地解決員工短缺問題，同時(shí)提高員工的工資和福利待遇。具體而言，凱撒醫(yī)療表示，到2026年，加州地區(qū)的員工最低工資提高到25美元/小時(shí)，其他州則23美元/小時(shí)。這比凱撒醫(yī)療原本提出的12%~14%加薪幅度提高不少。此外，凱撒醫(yī)療還提出了一份最低獎金和潛在收入高達(dá)3750美元的獎金，并就醫(yī)療福利、退休收入計(jì)劃、學(xué)費(fèi)援助、培訓(xùn)項(xiàng)目、教育信托基金等員工福利給出建議。

2023年10月，罷工中的凱撒醫(yī)療員工 圖片來源：NPR

當(dāng)然，這份協(xié)議還有待凱撒醫(yī)療員工集體投票通過。如果大多數(shù)員工不認(rèn)可這樣調(diào)整，他們還會在11月中旬再次罷工。

這是美國近代歷史上最大的醫(yī)療勞資糾紛。凱撒醫(yī)療旗下的近8萬名員工，悉數(shù)參與這場罷工，從加州、科羅拉多州到華盛頓特區(qū)，醫(yī)院、診所的護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、藥劑師、治療師，紛紛放下工作，上街抗議?！斑@些年來，凱撒醫(yī)療和我一起成長，我無法想象沒有這個(gè)組織將如何生活?！币晃辉趧P撒醫(yī)療工作超過20年的藥劑師，在罷工中表示，新冠疫情以來不斷增加的工作量，讓她身心俱疲。員工們要求凱撒醫(yī)療盡快增加人手，并將每小時(shí)的最低工資增加到25美元。

收縮中的凱撒醫(yī)療

持續(xù)的勞動力缺口得不到改善，是此番凱撒醫(yī)療員工大罷工的導(dǎo)火索。但對于凱撒醫(yī)療這樣一個(gè)重資產(chǎn)運(yùn)行的醫(yī)療組織而言，勞動力缺口問題不是一天形成的，想要解決，也遠(yuǎn)不是靠一紙協(xié)議就可以。

凱撒醫(yī)療的運(yùn)營體系龐大，由凱撒基金健康計(jì)劃（KFHP）、凱撒基金醫(yī)院（KFH）、凱撒醫(yī)生集團(tuán)（Permanente Medical Groups）三個(gè)獨(dú)立運(yùn)營的主體相互依存。這個(gè)商業(yè)模式的最大特色，就在于將醫(yī)療支付、醫(yī)療服務(wù)整合在一起，對外提供完成的健康保障產(chǎn)品。用戶可以選購不同類型的健康保障產(chǎn)品，從而進(jìn)入凱撒醫(yī)療的服務(wù)體系，由后者提供服務(wù)周期內(nèi)從疾病預(yù)防到診療、用藥的全流程服務(wù)。在這個(gè)預(yù)付費(fèi)制度下，凱撒醫(yī)療既是健康保險(xiǎn)公司，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生集團(tuán)，業(yè)務(wù)流程之復(fù)雜、專業(yè)團(tuán)隊(duì)之盤錯(cuò)，可想而知。

現(xiàn)階段，凱撒醫(yī)療是全美最大的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)之一，在華盛頓州、俄勒岡州、加利福尼亞州、夏威夷州、科羅拉多州、佐治亞州、弗吉尼亞州、馬里蘭州等8個(gè)州和華盛頓特區(qū)開展業(yè)務(wù)，為全美近1300萬名患者提供服務(wù)。

當(dāng)然，凱撒醫(yī)療在全球醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的地位，不只由它的業(yè)務(wù)規(guī)模定義。凱撒醫(yī)療作為全球管理式醫(yī)療的開創(chuàng)者，是眾多醫(yī)療服務(wù)提供商的模仿對象，它的任何業(yè)務(wù)變化，都頗受關(guān)注。如今，這位先行者也身陷困境。

上世紀(jì)30年代，凱撒醫(yī)療誕生于美國加州沙漠中一個(gè)小型醫(yī)院，創(chuàng)始人亨利·凱撒和當(dāng)?shù)亟ㄖS商合作成立了一個(gè)名為“產(chǎn)業(yè)損害賠償”的保險(xiǎn)協(xié)會，由西德尼·加菲爾德醫(yī)生為修建科羅拉多河水渠的5000名建筑工人提供醫(yī)療服務(wù)。產(chǎn)業(yè)損害賠償保險(xiǎn)協(xié)會將保費(fèi)的17.5%或按照每位工人每月1.5美元將費(fèi)用提前付給醫(yī)生，工人們直接獲得工傷醫(yī)療服務(wù)，或者另付費(fèi)用來獲得非工傷醫(yī)療服務(wù)。

創(chuàng)立之初的凱撒醫(yī)療，成長速度很快。上世紀(jì)40年代前后，凱撒醫(yī)療模式走出加州，在美國更多地方落地。彼時(shí)，大多數(shù)美國人經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，凱撒醫(yī)療為他們提供了頗具性價(jià)比的解決方案。二戰(zhàn)期間，凱撒醫(yī)療的醫(yī)療計(jì)劃覆蓋了加州和華盛頓州的凱撒造船廠，為眾多低收入人群提供及時(shí)的醫(yī)療保障。二戰(zhàn)結(jié)束后，凱撒醫(yī)療加快擴(kuò)腳步，開始對加州、俄勒岡州、華盛頓州鄧美國多地的公眾開放，并允許其他企業(yè)以團(tuán)體預(yù)付費(fèi)用的方式購買服務(wù)。

不過，凱撒醫(yī)療的快速擴(kuò)展持續(xù)時(shí)間不長。凱撒醫(yī)療采取自建或簽約醫(yī)院的重資產(chǎn)模式，其運(yùn)營需要達(dá)到一定規(guī)模的會員量的支持，擴(kuò)張的邊際成本很高。實(shí)際上，盡管凱撒醫(yī)療將運(yùn)營邊界拓展到了美國的8個(gè)州，在這種排他性的重資產(chǎn)經(jīng)營模式下，其70%以上的業(yè)務(wù)仍集中在加州。

10月初的這場糾紛，其實(shí)早在4月就已經(jīng)埋下伏筆。一個(gè)由12個(gè)工會組成的聯(lián)盟，一直在和凱撒醫(yī)療談判，希望在新的合同解決加薪和就業(yè)保護(hù)等關(guān)鍵問題。

根據(jù)主導(dǎo)此次罷工的工會聯(lián)盟執(zhí)行董事盧卡斯的說法，新冠疫情在全美大爆發(fā)期間，凱撒醫(yī)療的衛(wèi)生保健工作者大批離職，造成了嚴(yán)重的人員短缺。而在新冠疫情結(jié)束后，延遲就醫(yī)的患集中涌入，常規(guī)護(hù)理需求激增，凱撒醫(yī)療的員工不堪重負(fù)。數(shù)據(jù)顯示，2023年4月，整個(gè)凱撒醫(yī)療體系內(nèi)，約有11%的工會職位空缺，在職的凱撒醫(yī)療員工只能通過延長工作時(shí)間，來保證基本的醫(yī)療服務(wù)，“有的人每周甚至工作60個(gè)小時(shí)，毫無疑問，需要新的人員來填補(bǔ)職位空缺?！北R卡斯指出。

這種嚴(yán)重的勞動力短缺，在損害員工福利的同時(shí)，也惡化了凱撒醫(yī)療對外提供的護(hù)理質(zhì)量。

一位馬里蘭州凱撒馬洛海茨醫(yī)療中心的驗(yàn)光師向媒體表示，在新冠肺炎疫情前，驗(yàn)光師人數(shù)在持續(xù)減少，她所在部門的患者預(yù)約等待時(shí)間，就已經(jīng)長達(dá)為5~10個(gè)工作日。而現(xiàn)在，患者則至少需要等待兩個(gè)月。這位驗(yàn)光師指出，她所在凱撒醫(yī)療服務(wù)區(qū)域內(nèi)，驗(yàn)光師數(shù)量已經(jīng)從70人左右減少到不足50人，還有同行陸續(xù)離職?！盎颊叩捏w驗(yàn)已經(jīng)明顯受到影響，”她強(qiáng)調(diào)，“因此，我們罷工的目標(biāo)，就是希望改變這種狀況?！?/p>

“新冠疫情爆發(fā)前，凱撒醫(yī)療人手不足的問題就開始凸顯，”盧卡斯指出，“但凱撒醫(yī)療的管理層選擇置之不理?！毙鹿谝咔榇呋拢瑒P撒醫(yī)療的勞動力缺口變得十分棘手。

醫(yī)療控費(fèi)與最低工資

凱撒醫(yī)療也并非沒有意識到勞動力短缺問題的嚴(yán)重性，一直在設(shè)法解決。一方面，凱撒醫(yī)療主動擴(kuò)大招聘規(guī)模。此前，凱撒醫(yī)療曾計(jì)劃在2023年，招聘1萬員工。在10月的大罷工爆發(fā)前，這個(gè)目標(biāo)已經(jīng)快實(shí)現(xiàn)。不過，前述工會負(fù)責(zé)人盧卡斯指出，新員工招募期間，老員工數(shù)以千計(jì)地離職，凱撒醫(yī)療的勞動力缺口并沒有改善。另一方面，凱撒醫(yī)療也在簡化招聘流程，讓新員工能夠快速進(jìn)入崗位，面對患者?！拔磥?年中，我們將迎來25000名新的醫(yī)療保健工作者?！眲P撒醫(yī)療的人力資源部門表示。

據(jù)參與罷工的凱撒醫(yī)療員工抗議，凱撒醫(yī)療勞動力入不敷出的原因，除了工作量大外，工資低也是重要原因?！拔覀円挂岳^日地工作，但到了周末，就連基本的日常消費(fèi)賬單都支付不起?！傲T工員工向美國媒體表示。

在持續(xù)數(shù)月的溝通中，凱撒醫(yī)療工會聯(lián)盟提出，將所有員工工資提高25%，同時(shí)提供更好的福利，比如，增加對在職員工的培訓(xùn)投資，和對退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)。但停止罷工的協(xié)議達(dá)成前，凱撒醫(yī)療愿意接受的加薪幅度為12%~14%，并且拒絕為外包員工提供新的勞動保護(hù)。

實(shí)際上，凱撒醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制，給予醫(yī)療工作者的話語權(quán)本來就很低，他們的處方權(quán)和薪酬都受到一定程度的限制。在凱撒整合醫(yī)療模式中，保持保險(xiǎn)端、醫(yī)院端、醫(yī)生端三方之間的經(jīng)濟(jì)一致性是關(guān)鍵。在年度預(yù)算的前提下，保險(xiǎn)端與醫(yī)生端共擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生而言，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的內(nèi)在動力，與保險(xiǎn)端是一致的。

在這種合作中，醫(yī)生端能夠得到的收入是有限制的，醫(yī)生不會從增加的醫(yī)療費(fèi)用支出中獲得獎勵(lì)，也不會從節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用中得到獎勵(lì)，因此對于醫(yī)生端來說最佳的利益是確保醫(yī)療服務(wù)是基于最恰當(dāng)?shù)呐R床診斷做出。所以，凱撒醫(yī)療多次公開表示，它所提供的薪酬和員工福利，已經(jīng)優(yōu)于其他醫(yī)療保健雇主，也不無道理。

也正是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的主動權(quán)被限制，凱撒醫(yī)療體系所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一直存在爭議。比如，為了降低醫(yī)療費(fèi)用，凱撒醫(yī)療會通過由醫(yī)生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵(lì)其醫(yī)生使用非品牌藥，而不是品牌藥，對于希望得到更高水平醫(yī)療救助的患者，凱撒醫(yī)療提供的醫(yī)療服務(wù)是不充分的。

從這個(gè)意義上講，在控制醫(yī)療費(fèi)用支出和提供員工待遇之間，凱撒醫(yī)療很難選擇后者。工資的爭議，或?qū)㈤L期存在。

凱撒醫(yī)療的模式還香嗎？

至此，重資產(chǎn)擴(kuò)張困難，加上醫(yī)療屬性難以充分發(fā)揮的硬上，讓凱撒醫(yī)療模式走下神壇。不過，作為美國醫(yī)療服務(wù)最鮮明的底色，凱撒醫(yī)療還有值得學(xué)習(xí)的長處嗎？目前看來，凱撒醫(yī)療的主動健康管理、日間醫(yī)療服務(wù)、數(shù)字化流程管理等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上的優(yōu)質(zhì)解決方案，仍然值得同行學(xué)習(xí)。

第一，凱撒醫(yī)療強(qiáng)調(diào)主動管理健康。實(shí)際上，除了通過限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的權(quán)利來壓縮成本外，凱撒醫(yī)療的管理式醫(yī)療模式也極大地控制了醫(yī)療費(fèi)用增長。前面提到，凱撒醫(yī)療通過銷售健康保障產(chǎn)品，通過自建或合作的方式建立起自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為會員提供醫(yī)療服務(wù)。在這種一體化的醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)中，每年的醫(yī)療費(fèi)用是固定的。凱撒醫(yī)療通過多種方式對會員進(jìn)行預(yù)防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護(hù)，來降低醫(yī)療費(fèi)用。

比如，在一項(xiàng)健康保障計(jì)劃中，凱撒醫(yī)療專門為心血管疾病患者提供術(shù)后醫(yī)療照護(hù)，2006年至2010年間，會員的90天重返率降低了30%，有效的降低了死亡率和急診率。數(shù)據(jù)顯示，與美國醫(yī)院的同類醫(yī)療服務(wù)成本相比，凱撒醫(yī)療的平均成本水平要低17%。

第二，凱撒醫(yī)療廣泛采用日間醫(yī)療服務(wù)的方式，來降低患者急診和住院費(fèi)用。在美國，患者急診就診和住院產(chǎn)生的費(fèi)用，在醫(yī)療總支出中占比很高，凱撒醫(yī)療強(qiáng)化了門診功能，增加日間手術(shù)，縮短住院日，通過優(yōu)化基層門診的服務(wù)和導(dǎo)診能力，減少急診需求，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

在國內(nèi)，醫(yī)療資源分布不均勻，數(shù)量有限的頂級醫(yī)院承擔(dān)了全國大多數(shù)危重癥患者的診療需求，大醫(yī)院常年一床難求。動脈網(wǎng)注意到，在一些一線城市的三甲醫(yī)院中，凱撒醫(yī)療采用的日間病房，已經(jīng)成為標(biāo)配。在這些日間病房中，患者可以完成化療、消融等原本需要短暫住院接受的治療，極大減少了排隊(duì)等待時(shí)間。

最后是基于數(shù)字化的診療流程管理。凱撒撒醫(yī)療的醫(yī)療體系是高度電子化的，通過減少冗余醫(yī)療檢查、減少會員實(shí)地到訪醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用。此前，凱撒醫(yī)療曾投資40億美元建設(shè)了KP HealthConnect醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了診療流程電子化并通過客戶端對會員進(jìn)行健康管理。這是美國最大的電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)，將860萬凱撒會員的醫(yī)療記錄全部電子化，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供了為會員提供醫(yī)療服務(wù)和健康管理的工具。在國內(nèi)，醫(yī)院里的預(yù)約掛號、導(dǎo)診分流、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)，基本實(shí)現(xiàn)了信息化，但仍沒有形成有效的患者數(shù)據(jù)管理，基于數(shù)字化的診療流程優(yōu)化，還有待提升。

多年前，醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新者做了大量嘗試，希望把凱撒醫(yī)療的閉環(huán)模式復(fù)制到國內(nèi)，鮮少成功。如今，凱撒醫(yī)療自身也面臨經(jīng)營困境，再次證明了這種醫(yī)療模式并非無懈可擊。醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新要做的，是在深入了解特定場景下未滿足需求的前提下，將被驗(yàn)證過的優(yōu)秀元素，融入到自身的診療流程中。