界面新聞記者 | 張倩楠
界面新聞編輯 | 翟瑞民
2023年6月9日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，介紹加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關情況。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝表示，國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。
據(jù)介紹，2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件；全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。
顏清輝表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作量是非常巨大 ，要監(jiān)管的兩定機構超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。為此，國家醫(yī)保局點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。
“今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規(guī)范。接下來，再轉入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。”顏清輝說。
醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。顏清輝表示，通過智能監(jiān)控的推廣應用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達到38.5億元。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機關積極推進線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。
蔣成嘉介紹，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。通過建立“虛假住院”模型，運用大數(shù)據(jù)分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。
“非法倒賣醫(yī)保藥品事關醫(yī)?；鸢踩c社會和諧穩(wěn)定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯，可以說是頑疾難除?！?蔣成嘉介紹，我們針對性開發(fā)了“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯(lián)合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產(chǎn)業(yè)鏈”。
針對異地就醫(yī)，蔣成嘉介紹，國家醫(yī)保局積極探索建立模型，如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院門診慢性病異地就醫(yī)結算費用異常增長，且異地的次均費用遠高于本地次均費用，加大了異地就醫(yī)群眾負擔。經(jīng)核實，追回違規(guī)資金并通過批評教育、整改等方式，改變該醫(yī)療機構異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現(xiàn)象，讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫(yī)群眾的權益。
顏清輝在吹風會上介紹，國家醫(yī)保局連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。
“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜?！?顏清輝表示，一是定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。
近日，國務院辦公廳發(fā)布《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（簡稱《意見》），要求以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
顏清輝介紹，針對現(xiàn)實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻薄?/p>